2014年外科主治醫(yī)師考點(diǎn)例題解析（1-1）

　　第一單元 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

　　第一節(jié)　水和鈉的代謝紊亂

　　正常人每日排出水分2000～2500ml。

　　1.皮膚蒸發(fā)出汗約500ml;體溫升高1度，多失水100ml;汗中含鈉和氯較低，故大量出汗可導(dǎo)致高滲性脫水

　　2.呼吸失水約400ml;過度通氣，失水更多;

　　以上兩項(xiàng)合稱非顯性失水

　　3.大便含水約100ml，8000ml水進(jìn)入消化道，98%重吸收，2%排出;

　　4.尿1000～1500ml;

　　腎臟在水調(diào)節(jié)中起主要作用，是維持機(jī)體體液平衡的主要器官,正常人每日代謝產(chǎn)生的大約600mmol的溶質(zhì)(主要是蛋白代謝末產(chǎn)物和電解質(zhì))需要經(jīng)尿排出，腎功能良好時(shí)，尿液可濃縮到1200mmol/L，故完全排出廢物至少需要500ml尿;為了不使腎臟長期處于超負(fù)荷的狀態(tài)，每日尿量應(yīng)維持在 1000～1500ml。

　　由上可見，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要攝入1500ml水，但為了減輕腎臟負(fù)擔(dān)，生理情況下每日需水量為2000～2500ml。

　　飲水1000～1500ml

　　半固態(tài)和固態(tài)食物含水約700ml

　　機(jī)體代謝內(nèi)生水每日300ml

　　另外，人體生理情況下每日需要氯化鈉4～5g(含鈉77mmol，細(xì)胞外鈉142～145，細(xì)胞內(nèi)鈉10)，氯化鉀3～4g(細(xì)胞內(nèi)鉀150，細(xì)胞外3.5～5.5)。

　　例題：

　　1.維持機(jī)體體液平衡的主要器官是

　　A.肺 　　 B.緩沖系統(tǒng) 　　 C.腎 　　 D.皮膚 　　 E.肝

　　答案：C

　　2.禁食水成年病人每天正確的水與電解質(zhì)補(bǔ)充量為

　　A.水2 000～2 500ml，鈉10g，氯化鉀5g

　　B.水2 000～2 500ml，鈉5g，氯化鉀4g

　　C.水3 000～3 500ml，鈉5g，氯化鉀3g

　　D.水1 500～2 000ml，鈉3g，氯化鉀2g

　　E.水1 500～2 000ml，鈉4g，氯化鉀2g

　　答案：B

　　一、等滲性缺水

　　等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易發(fā)生的水和鈉代謝紊亂。水和鈉成比例的喪失，血清鈉仍在正常的范圍，細(xì)胞外液滲透壓也保持正常。

　　例題：外科病人最易發(fā)生水和鈉代謝紊亂是

　　A.原發(fā)性缺水

　　B.低滲性缺水

　　C.等滲性缺水

　　D.高滲性缺水

　　E.水過多

　　答案：C

　　1.病因

　　(1)消化液的急性喪失如大量嘔吐和腸瘺等;

　　(2)體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻和燒傷等。這些喪失的體液具有與細(xì)胞外液基本相同的成分。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　少尿、畏食、惡心、乏力、舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛，但不口渴。

　　當(dāng)喪失體液達(dá)體重的5%(相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液20%)時(shí)，出現(xiàn)血容量不足癥狀(脈搏細(xì)速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降);

　　當(dāng)喪失體液達(dá)體重的6%～7%(相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液24～28%)時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重休克，常伴發(fā)代謝性酸中毒。

　　當(dāng)體液的喪失主要是胃液時(shí)，因有氯的大量喪失，可伴發(fā)代謝性堿中毒征象。

　　例題：等滲性缺水的臨床表現(xiàn)為

　　A.短期內(nèi)體液的喪失達(dá)體重3%時(shí)有休克

　　B.休克常伴有代謝性酸中毒

　　C.明顯口渴

　　D.化驗(yàn)檢查見血清Na+降低

　　E.化驗(yàn)檢查見尿比重在1.010以下

　　答案：B

　　3.診斷

　　病史

　　臨床表現(xiàn)

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血液濃縮表現(xiàn)(HCT增高)，

　　尿比重增高，

　　血Na+和Cl-濃度仍在正常范圍內(nèi)。

　　4.治療

　　(1)積極治療原發(fā)病

　　(2)給予等滲鹽水，并注意補(bǔ)充血容量(包括晶體和膠體，膠體并不必需)糾正休克。

　　可根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)補(bǔ)液量(如有脈搏細(xì)速、血壓下降，則表示血容量減少體重的5%，先補(bǔ)3000，如尚無血容量不足的表現(xiàn)，給于上述的1/2～2/3，按體重60公斤計(jì)算)，也可根據(jù)紅細(xì)胞比容(Hct，正常值：男0.48，女0.42)來計(jì)算。

　　補(bǔ)液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×體重(kg)×0.2

　　臨床常用的等滲鹽水(生理鹽水)為0.9%的氯化鈉溶液，其Na+和Cl-含量均為154mmol/L，其中Cl-含量明顯高于血漿。大量輸入易導(dǎo)致高氯性酸中毒。因此，臨床上主張用平衡鹽溶液代替等滲鹽水，其電解質(zhì)含量接近于血漿，故更符合生理。

　　目前常用的平衡鹽溶液：復(fù)方氯化鈉和乳酸鈉溶液(復(fù)方氯化鈉和1.86%乳酸鈉之比為2：1)以及等滲鹽水和碳酸氫鈉溶液(等滲鹽水和1.25%碳酸氫鈉之比為2：1)兩種。

　　補(bǔ)充平衡鹽溶液副作用：等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水治療可導(dǎo)致當(dāng)?shù)葷B性缺水時(shí)，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。因腎血流減少，排氯功能受阻所致。

　　同時(shí)應(yīng)積極糾正酸堿平衡失調(diào)。糾正缺水后，K+排泄增加及血容量補(bǔ)足后血清鉀相對(duì)降低(尿量增加排鉀增多，稀釋)，故應(yīng)在尿量達(dá)到40ml/h時(shí)，補(bǔ)充氯化鉀。(見尿補(bǔ)鉀)

　　例題：

　　1.治療等滲性脫水理想的液體是

　　A.5%碳酸氫鈉

　　B.等滲鹽水

　　C.平衡鹽溶液

　　D.5%葡萄糖

　　E.小分子右旋糖酐

　　答案：C

　　2.僅用等滲鹽水糾正等滲性缺水時(shí)，可導(dǎo)致

　　A.高鈉血癥

　　B.高氯血癥

　　C.水過多

　　D.代謝性堿中毒

　　E.低鈣

　　答案：B

　　二、低滲性缺水

　　低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。缺鈉多于缺水，血清鈉低于正常。細(xì)胞外液處于低滲狀態(tài)。

　　在失鈉多于缺水時(shí)，細(xì)胞外液的滲透壓降低。機(jī)體對(duì)這個(gè)變化的反應(yīng)是抗利尿激素分泌的減少，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞外液的量反更減少。組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，雖能部分地補(bǔ)償血容量，但其結(jié)果是導(dǎo)致組織間液容量的減少更甚于血漿的減少。面臨血量的明顯減少，機(jī)體將不再顧到滲透壓而盡量保持血容量。低滲性缺水時(shí)，在血清鈉尚未明顯降低之前，尿鈉含量略高。

　　在血容量不足時(shí)，腎臟入球小動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，刺激管壁的壓力感受器，使腎小球旁細(xì)胞的腎素分泌增加，引起腎上腺皮質(zhì)的醛固酮分泌增加，使腎臟沖洗排鈉，Cl-和水的再吸收增加，故尿中氯化鈉含量明顯降低。如血容量下降也會(huì)刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增強(qiáng)，導(dǎo)致少尿。如血容量繼續(xù)下降，上述代償功能不再能夠維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。

　　例題：低滲性脫水主要指

　　A.血鉀低 　　 B.血鈣低 　　 C.血鎂低 　　 D.血鈉低 　　 E.血磷低

　　答案：D

　　1.病因

　　(1)胃腸道消化液持續(xù)喪失，如反復(fù)嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻，鈉隨著大量消化液喪失;

　　(2)大創(chuàng)面慢性滲液;

　　(3)腎排鈉過多：應(yīng)用氯噻嗪、利尿酸等利尿劑時(shí)，抑制腎小管再吸收鈉，鈉水大量丟失，又未及時(shí)補(bǔ)充鈉。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈搏細(xì)速;當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時(shí)，腎臟濾過減少，代謝產(chǎn)物潴留，出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷等。

　　(1)輕度缺鈉：乏力、頭暈、手足麻木、口渴不明顯。尿Na+減少。血清鈉在130～135mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。

　　(2)中度缺鈉：除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、淺靜脈萎陷、站立性暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。 血清鈉在120～130mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g。

　　(3)重度缺鈉：病人神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在120mmol/L以下。每公斤體重缺氯化鈉0.75～1.25g。

　　例題：女性，50歲，因反復(fù)嘔吐5天入院。血清鈉118 mmol/L，脈搏120次/分，血壓70/50mmHg。應(yīng)診斷為

　　A.輕度缺鈉 　　 B.中度缺鈉 　　 C.重度缺鈉 　　 D.中度缺水 　　 E.重度缺水

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：根據(jù)血清鈉水平可診斷重度缺鈉

　　3.診斷

　　(1)依據(jù)病史及表現(xiàn);

　　(2)尿Na+和Cl-明顯減少;

　　(3)血清鈉低于135mmol/L;

　　(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高;

　　(5)尿比重常在1.010以下。

　　4.治療

　　(1)積極處理病因;

　　(2)采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈注射：

　　輕度和中度缺鈉時(shí)，按估計(jì)的缺鈉程度補(bǔ)給，如體重60┧病人，血清鈉為130～135mmol/L，則每公斤體重缺氯化鈉0.5g，計(jì)需氯化鈉 30g，先補(bǔ)給1/2量即15g，加日需氯化鈉量4.5g，總計(jì)19.5g，可以給5%葡萄糖鹽水2000ml，此外再補(bǔ)日需量液體2000ml。氯化鈉 的另1/2(即15g)，在第二天補(bǔ)給;

　　重度缺鈉時(shí)，因常有休克(低鈉性休克)，應(yīng)先補(bǔ)足血容量后給以輸入高滲鹽水(一般為5%氯化鈉溶液)200～300ml;

　　需要補(bǔ)充的鈉鹽量一般可按下列公式計(jì)算：

　　需補(bǔ)充的鈉鹽量(mmol)=[血鈉正常值(mmol/L)-血鈉測(cè)得值(mmol/L)]×體重(kg)×0.60(女性為0.50)

　　例如體重55kg的女性病人，測(cè)得血Na+為118mmol/L，則需補(bǔ)充的鈉鹽量=(142-118)×55×0.50=660mmol。按 17mmol Na+=1g鈉鹽計(jì)算，則660mmol Na+約為39g氯化鈉。當(dāng)天應(yīng)給需補(bǔ)充的鈉鹽量的一半(19.5g)和日需量4.5g，共計(jì)24g,可先給5%氯化鈉溶液300ml，再補(bǔ)給等滲透鹽水約1000ml。然后可測(cè)定血清Na+、K+、Cl-和作血?dú)夥治?或二氧化碳結(jié)合力)，作為進(jìn)一步治療時(shí)的參考。

　　例題：成人血清鈉檢測(cè)值為125 mmol/L，估計(jì)每公斤體重缺氯化鈉的量為

　　A.0.25～0.45g 　　 B.0.50～0.75g 　　 C.0.80～1.00g 　　 D.1.05～1.25g 　　 E.1.30～1.50g

　　答案：B

　　(3)缺鈉伴有酸中毒時(shí)，在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，經(jīng)血?dú)夥治觯嶂卸救晕赐耆m正時(shí)，可給1.25%碳酸氫鈉溶液100～200ml或平衡鹽溶液200ml;

　　(4)尿量達(dá)到40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。

　　三、高滲性缺水

　　又稱原發(fā)性缺水，缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。

　　1.病因：

　　(1)攝入水不足：食管癌吞咽困難，瀕危病人不能進(jìn)食而又補(bǔ)充不足

　　(2)水分喪失過多：高熱、大汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)輕度缺水：除口渴外，無其他癥狀。缺水量為體重的2～4%;

　　(2)中度缺水：極度口渴、乏力、尿少、尿比重高;唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4～6%;

　　(3)重度缺水：除上訴癥狀外，出現(xiàn)燥狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷。缺水量超過體重的6%.

　　3.診斷

　　(1)病史和表現(xiàn)

　　(2)尿比重高

　　(3)血清鈉在150mmol/L以上

　　(4)RBC，Hb，HCT輕度增高

　　4.治療

　　(1)盡早去除病因;

　　(2)補(bǔ)充水分，不能經(jīng)口補(bǔ)充者，可以經(jīng)靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液;

　　計(jì)算補(bǔ)液量：①根據(jù)臨床表現(xiàn)，按體重百分比補(bǔ)充,例如輕度缺水的缺水量按2～4%，補(bǔ)液量1000～1500ml，中度缺水按4～6%，補(bǔ)液量 2500～3000ml;②按血鈉計(jì)算：補(bǔ)水量(ml)=(血鈉測(cè)得值-血鈉正常值)×kg×4。計(jì)算量不可一日補(bǔ)完，以免水中毒，分兩日給，另外還要補(bǔ)充日需量2000ml。

　　(3)因血液濃縮，體內(nèi)總鈉量仍有減少，故補(bǔ)水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈉鹽;

　　(4)尿量達(dá)40ml/h后應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽;

　　(5)經(jīng)補(bǔ)液后酸中毒仍未能完全糾正者，應(yīng)給碳酸氫鈉。

　　三種脫水比較：鈉水相伴，水和鈉反中庸。正常值135-150

　　四、水過多

　　水過多又稱水中毒或稀釋性低血鈉，是因機(jī)體入水總量超過排水總量，導(dǎo)致尿潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。 往往出現(xiàn)在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全時(shí)。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)急性水中毒：由于顱腔和椎管無彈性，腦細(xì)胞腫脹或腦組織水腫致以顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)精神癥狀：頭暈、失語、精神錯(cuò)亂、定向力失常、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、譫妄、甚至昏迷。進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生腦疝，引起呼吸心跳驟停。

　　(2)慢性水中毒：軟弱乏力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩蓋。病人體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤，張力增高。有時(shí)唾液及淚液增多。一般無凹陷性水腫。

　　2.診斷：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量均降低;血漿滲透壓降低。

　　3.治療：預(yù)防重于治療。對(duì)容易發(fā)生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)者以及急性腎功能不全和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量。對(duì)水中毒病人，應(yīng)立即停止水分的攝入;程度嚴(yán)重者，除禁水外，用利尿劑，一般用滲透性利尿劑(甘露醇或山梨醇)靜脈快速滴注，也可靜脈注射袢利尿劑 (速尿和利尿酸)，尚可靜脈滴注5%氯化鈉溶液。

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