2017年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試醫(yī)學倫理學筆記第九章

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　　第九章 死亡倫理

　　學習目標

　　1.掌握：死亡的生理學標準和腦死亡標準、安樂死的基本條件及倫理爭論、臨終關懷的倫理意義

　　2.熟悉：安樂死的定義、臨終病人的特點

　　3.了解：我國傳統(tǒng)的死亡觀、安樂死及臨終關懷的歷史進程

　　第一節(jié) 死亡概述

　　一、死亡的哲學概念

　　從哲學上說，人的人格能力，自我意識或意識經(jīng)驗能力才是“人”的唯一特征。

　　不同哲學家對死亡的認識和理解：

　　德謨克利特：死亡是自然之身的解體。

　　蘇格拉底：勇敢的面對死亡。

　　伊比鳩魯：死亡是感覺的喪失。

　　柏拉圖：研究哲學就是“死亡的練習”。

　　黑格爾：生命本身即具有死亡的種子。

　　二、死亡的生理學概念

　　全身死亡：傳統(tǒng)對于死亡的理解，強調(diào)心肺功能不可逆的終止。

　　1951年美國布萊克法律詞典：“ 血液循環(huán)全部停止以及由此導致的呼吸、脈博等動物生命活動的終止。”

　　1979年我國《辭?！罚喊研奶⒑粑耐Ｖ棺鳛樗劳龅闹匾獦藴?。即，呼吸停止、心臟停跳，瞳孔散大和對光反射消失是死亡的三個指征。

　　腦死亡：是指作為整體的大腦功能的的不可逆的終止。

　　三、死亡的方法學概念

　　著名的《哈佛標準》

　　1968年，美國醫(yī)學院特設委員會提出四條標準，沒有感應性和反應性、沒有運動和呼吸，沒有反射，腦電圖平直。

　　四、“腦死亡”與“人”死亡

　　(一)腦死亡標準的發(fā)展

　　1、“深昏迷”

　　是指那些在腦結構上遭受了大面積不可逆損害的患者所處的一種狀態(tài)。表現(xiàn)為對外部刺激完全沒有反應，也沒有自主呼吸;在他們的大腦表層和深層都測量不到生物電活動。

　　2、哈佛標準

　　3、一般標準

　　一般可將腦死亡的診斷標準歸納為以下五條：①深度昏迷;②腦反射消失;③無自主呼吸;④腦電圖平直;⑤腦循環(huán)停止。

　　(二)腦死亡的社會意義與存在問題

　　意義：

　　其一，有利于減少衛(wèi)生資源的浪費。

　　其二，有利于充分利用衛(wèi)生資源。

　　其三，有助于解除家屬的精神負擔，捍衛(wèi)患者死的尊嚴

　　問題：

　　其一,對傳統(tǒng)文化觀念的沖擊;

　　其二,對現(xiàn)行法律制度的沖擊;

　　其三,實施中的可操作性問題。

　　五、我國傳統(tǒng)的死亡觀

　　(一)儒家的死亡觀：

　　天命論

　　死生有命，富貴在天(論語.顏淵)

　　不知命，無以為君子(論語.堯曰)

　　不懼死亡，專心修身

　　眾生必死，死必歸土

　　朝聞道，夕死可矣

　　為仁獻身，舍生取義

　　志士仁人，無因生以害仁，有殺生以成仁

　　董仲舒“君子生與辱，不如死與榮”

　　(二)道家的死亡觀：

　　出生入死。

　　人總是要死的，要排斥死亡是無濟于事的，片面的溺生、求生是不可能的。“生之徒，十有三;死亡徒，十有三;人之生，運之于死地，亦十有三。夫何故?以其生生之厚”

　　莊子“生也，死之徒;死也，生之始”

　　“生之來不能卻，其去不能止。”“死生，命也;其有夜旦之常，天也;人之有不得與，皆物之情也。”

　　(三)佛教的死亡觀：

　　苦諦：把社會人生判定為苦

　　集諦：是說明主苦和人生原因的。五陰聚合說、十二因緣說、業(yè)抱輪回說

　　滅諦：提出了佛教出世間的最高理想——涅磐

　　道諦：涅磐的全部修習方法和途徑

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　　第二節(jié) 安樂死的倫理論證

　　一、安樂死概述

　　1.定義

　　對于患有不治之癥且極度痛苦的患者運用人為的方法加速其死亡或任其死亡的方法。

　　2.安樂死的基本條件

　　對象：必須是而且只能是正在逼近死亡的絕癥病人，被難忍的痛苦所侵襲

　　申請人：必須是患者本人，任何家屬均不可代為申請，且病人有誠摯的愿望

　　實施主體：只能是受過正規(guī)培訓，取得合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員，手段是醫(yī)學手法

　　目的：只有一個， 即解除病人痛苦

　　3.安樂死的發(fā)展歷史

　　西方：美國的昆蘭事件、夏沃事件、查諾事件

　　中國：1986“漢中”事件

　　二、安樂死的倫理學爭論

　　(一)道義論論證：安樂死違背了生命神圣的原則，違背了醫(yī)生治病救人的基本義務。

　　(二)后果論論證：阻礙醫(yī)學科學的進步。

　　(三)道德滑坡論證：一旦醫(yī)生被允許干預患者自殺或者加速臨終患者的死亡，會導致災難性的后果。

　　三、倫理學的辯護

　　(一)患者利益原則：解除患者痛苦

　　(二)公正原則：尊重每一個社會成員的權利

　　(三)對極端社會功利主義安樂死觀的批評

　　利他主義的安樂死：安樂死有利于家庭和社會

　　死亡“義務論”：選擇死亡是權利，也是義務

　　第三節(jié) 臨終關懷的回顧與展望

　　一、臨終關懷的發(fā)展歷史

　　1、臨終關懷的含義

　　◆指對于臨終病人及其家屬所提供的一種全面照護，包括醫(yī)療、護理、心理、倫理和社會各個方面，使病人的生命質(zhì)量得到提高。

　　2、臨終關懷的歷史發(fā)展

　　◆現(xiàn)代臨終護理的創(chuàng)始人是英國的桑德斯(D.C.Saunders)博士，1967年在英國倫敦創(chuàng)辦了第一家臨終關懷機構——圣克里斯多福關懷院。

　　◆真正意義上的臨終關懷在20世紀80年代后期進入我國。1988年天津臨終關懷研究中心成立。1990年第一家臨終關懷醫(yī)院上海南匯護理院成立。

　　二、臨終關懷的現(xiàn)狀與服務模式

　　1、臨終關懷醫(yī)院：北京松堂關懷醫(yī)院，北京朝陽門醫(yī)院臨終關懷病區(qū)、中國香港白譜理寧養(yǎng)中心

　　2、臨終關懷研究機構

　　三、臨終關懷的倫理意義---仁愛倫理的升華

　　(1)仁愛倫理和人道主義在醫(yī)學領域內(nèi)的升華

　　(2)體現(xiàn)生命神圣、生命質(zhì)量和生命價值的統(tǒng)一

　　(3)體現(xiàn)了社會文明的進步

　　(4)提高了臨終關懷工作者的道德水平

　　四、臨終病人的服務模式

　　“一、三、九-PSD模式”：一個中心，三個方位和九個結合

　　一個中心：以解除臨終患者的病痛為中心：生理的和心理的痛苦美國醫(yī)學博士E.庫布勒.羅斯(E.Kubler-Ross)在《論死亡和垂死》將臨終病人的心理分為5個過程過程：否認—憤怒—乞求—抑郁—接受

　　三個方位：服務層面上，臨終關懷醫(yī)院、社區(qū)臨終關懷服務與家庭臨終關懷病房相結合;服務主體上，國家、集體和民營相結合;服務費用上，國家、集體和社會投入相結合。

　　五、全方位做好臨終關懷—尊重、同情、權利

　　◆尊重保護臨終病人的權利

　　◆臨終關懷教育

　　◆尊重臨終病人的生活

　　◆同情和關心臨終病人的家屬

　　◆創(chuàng)造適宜臨終病人的環(huán)境

　　六、臨終關懷的發(fā)展趨勢

　　加大臨終關懷的支持力度成為全社會的責任

　　加強臨終關懷學科建設成為發(fā)展臨終關懷的動力

　　推廣生命教育、死亡教育和臨終關懷教育成為發(fā)展臨終關懷的必需

　　政策支持成為臨終關懷事業(yè)發(fā)展的保障

　　規(guī)范制度成為臨終關懷的關鍵

　　減輕臨終者的疼痛成為臨終關懷的中心

　　心理關懷成為臨終關懷的重點

　　建設專業(yè)隊伍成為臨終關懷的基礎

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