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2017中西醫(yī)執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)支氣管哮喘學(xué)習(xí)方法

更新時間:2016-11-29 15:19:14 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽60收藏6

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  1、概念

  支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān),通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。

  2、病因和發(fā)病機(jī)制

  遺傳因素、環(huán)境因素(哮喘病人服用阿司匹林可誘發(fā))

  發(fā)病機(jī)制:

  (1)免疫-炎癥機(jī)制。

  (2)氣道反應(yīng)性增高。

  (3)神經(jīng)因素。

  氣道炎癥是目前公認(rèn)的最重要的發(fā)病機(jī)制,被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。

  3、中醫(yī)的病因病機(jī)

  本病病位在肺,與脾、腎、肝、心密切相關(guān)。其病性屬本虛標(biāo)實(shí)。病理因素以痰為主。痰主要由于肺不布津,脾失轉(zhuǎn)輸,肝不散精,腎失蒸騰氣化,以致津液凝聚成痰,伏藏于肺,成為發(fā)病的“夙根”,遇各種誘因而引發(fā)。

  4、臨床表現(xiàn)

  癥狀:發(fā)作性,伴有哮鳴音,呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶、咳嗽,常在夜間及凌晨發(fā)作,患者年齡小,與季節(jié)有關(guān)(多在春季),服用支氣管擴(kuò)張藥可自行緩解。

  體征:肺部有廣泛的哮鳴音,呼氣因延長;但在輕度哮喘或哮喘嚴(yán)重發(fā)作時,哮鳴音可不出現(xiàn)。(重癥的寂靜胸)發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài),有“三凹征”。

  5、實(shí)驗(yàn)室檢查

  (1)血常規(guī)檢查:嗜酸性粒細(xì)胞升高。并發(fā)感染會有中性粒細(xì)胞增高。

  (2)痰液檢查:可見嗜酸性粒細(xì)胞。

  (3)特異性變應(yīng)原檢測:IgE.

  (4)X線檢測:緩解期無異常;發(fā)作期:雙肺透亮區(qū)增高(肺內(nèi)氣體多)。

  (5)呼吸功能檢查:

  【通氣功能檢測】發(fā)作時呈阻塞性通氣障礙(與COPD基本一致),F(xiàn)EV1(一秒率)等指標(biāo)都降低,只有RV(殘氣量)升高。

  【支氣管激發(fā)試驗(yàn)】目的是確定疾病是否屬于哮喘,不能用于嚴(yán)重患者。

  試劑:吸入乙酰膽堿(是支氣管收縮);陽性:FEV1≥20%.

  【支氣管舒張試驗(yàn)】測定氣道氣流受阻受限的可逆性(與COPD相鑒別)

  試劑:沙丁胺醇、特布他林(沙特);陽性:FEV1較用藥前≥15%.,且絕對值≥200ml.

  【PEF及變異率測定】PEF為呼氣峰流速值。變異率是白天和夜間的PEF之差。

  (6)動脈血?dú)夥治鲆话惆l(fā)作期PCO2下降(原因:氣道輕度狹窄,刺激呼吸中樞,加快呼吸把CO2排出去)PH上升成呼氣性堿中毒。

  嚴(yán)重發(fā)作PCO2升高(原因:氣道嚴(yán)重受限,CO2排不出去,潴留)PH下降,呼吸性酸中毒。

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  6、診斷

  癥狀、體征+實(shí)驗(yàn)室檢查。

  7、治療使用藥物

  治標(biāo):支氣管舒張劑、膽堿受體阻滯劑、氨茶堿治本:激素

  【支氣管舒張劑】

  (1)β2腎上腺素受體激動劑。——激動交感神經(jīng)(沙特人點(diǎn)背)沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅。

  (2)抗膽堿能藥。——抑制副交感神經(jīng)(托福長膽)異丙托溴銨、噻托溴銨。

  (3)茶堿類。(注意要檢測血藥濃度)

  【抗炎藥】

  激素既能有效抗炎又最能控制哮喘的發(fā)作。例:布地奈德。

  抑制炎性細(xì)胞介質(zhì)釋放(兩個最:最有效控制癥狀+最能抗炎)

  8、治療方案選擇根據(jù)急性發(fā)作期的程度不同,選藥不同。

  【哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級】

  輕度 中度 重度
脈搏 <100 100-120 >120
奇脈 可有 常有
說話 成句 單詞,有中斷
使用β2激動劑后PEF預(yù)計值 <60% 60%-80% >80%

  輕度中度重度脈搏<100 100-120>120奇脈無可有常有說話成句單詞,有中斷字使用β2激動劑后PEF預(yù)計值<60% 60%-80%>80%危重地標(biāo)詞脈搏減弱至消失,奇脈消失,神智消失,不能言語,哮鳴音消失,胸腹反常運(yùn)動,PCO2明顯增高。

  【治療方案】

  輕度:激素(吸入200-500ug)+β2(間斷用藥)。

  中度:激素(吸入500-1000ug)+β2(規(guī)律用藥)+抗膽堿。

  重度:全部種類用藥,激素為靜脈制劑,β2要持續(xù)吸入。

  危重:機(jī)械通氣。

  9、中醫(yī)辨證論治口訣

  寒哮射干熱定喘,肺虛屏風(fēng)脾六君,再加腎虛金匱丸,支哮五證俱齊全。

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