2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試藥理學復習講義第十一章
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第十一章 鎮(zhèn)痛藥
第一節(jié) 概述
疼痛是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺,并伴有不愉快的情緒或心血管方面和呼吸方面的變化。它既是一種保護性機制,提醒機體避開或處理傷害,也是臨床許多疾病的常見癥狀。控制疼痛是臨床藥物治療的主要目的之一。
根據(jù)藥理作用,鎮(zhèn)痛藥可分三類:⑴阿片受體激動藥 ⑵阿片受體部分激動藥 ⑶其他鎮(zhèn)痛藥
第二節(jié) 阿片受體激動藥
阿片為(opium)為罌粟科未成熟蒴果漿汁的干燥物。
嗎啡
嗎啡是阿片中的主要生物堿,含量高達10%。
【體內(nèi)過程】嗎啡口服后胃腸道吸收快,首關(guān)消除明顯,生物利用度約為25%,常注射給藥。本品脂溶性較,僅有少量通過血腦屏障,但足以發(fā)揮中樞性藥理作用。嗎啡在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合,代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖醛酸具有藥理活性,血漿藥物濃度遠遠高于嗎啡。動物靜脈注射嗎啡-6-葡萄糖醛酸,其鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的2倍,而直接腦內(nèi)或錐管內(nèi)注射,作用強度為嗎啡的100倍。嗎啡主要以嗎啡-6-葡萄糖醛酸的形式經(jīng)腎排泄。
【藥理作用】
1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)
(1)鎮(zhèn)痛作用;嗎啡對傷害性疼痛有較強的鎮(zhèn)痛作用。對絕大多數(shù)急性痛和慢性痛的鎮(zhèn)痛效果良好,對持續(xù)性慢性鈍痛作用大于間斷性銳痛,對神經(jīng)性疼痛的效果比對組織損傷、炎癥和腫瘤等所導致的疼痛的效果差。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用主要與其激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定部位的阿片受體有關(guān)。
(2)鎮(zhèn)靜、欣快作用:嗎啡能改變患者情緒。它改善由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用,提高對疼痛的耐受力。給藥后,患者常出現(xiàn)嗜睡、精神朦朧、理智障礙等,在安靜環(huán)境下易誘導入睡,但容易被喚醒。嗎啡還可引起欣快癥(euphoria),表現(xiàn)為滿足感和飄飄欲仙(well-being)等。這也是嗎啡鎮(zhèn)痛效果好的重要原因,也是造成強迫用藥的重要原因。嗎啡的致欣快作用與病人所處狀態(tài)有關(guān),對正處于疼痛折磨的病人十分明顯,而對已經(jīng)適應慢性疼痛的病人則不明顯甚或引起煩躁不安。
(3)抑制呼吸:治療量即可抑制呼吸,使呼吸頻率減慢、潮氣量降低、每分通氣量減少,其中呼吸頻率減慢尤為突出,急性中毒時呼吸頻率可減慢至3-4次/分鐘,抑制發(fā)生的快慢與給藥途徑密切相關(guān),靜脈注射或肌肉注射時呼吸抑制最為明顯。與麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥合用可加重其呼吸抑制。嗎啡的呼吸抑制與降低呼吸中樞對血液CO2張力的敏感性以及抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞有關(guān)。呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因。
(4)鎮(zhèn)咳:直接抑制咳嗽中樞,使咳嗽反射減輕或消失。其鎮(zhèn)咳作用與其鎮(zhèn)痛和呼吸抑制作用無關(guān)。
(5)其他中樞作用:嗎啡可興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng),引起瞳孔括約肌收縮,使瞳孔縮小。嗎啡中毒時瞳孔極度縮小,針尖樣瞳孔為其中毒特征。使體溫略有降低,但長期使用,體溫反而升高,興奮腦干化學感受觸發(fā)區(qū),引起惡心和嘔吐等。
2. 平滑肌
(1)胃腸道平滑?。簡岱壬呶改c道平滑肌張力、減少其蠕動,胃腸道存在高密度的阿片受體,嗎啡興奮平滑肌,提高張力,使胃蠕動減慢和排空延遲,易致食物反流,減少其他藥物吸收;提高小腸及大腸平滑肌張力,減弱蠕動,導致腸內(nèi)容物通過延緩和水分吸收增加,并抑制消化腺的分泌;提高回盲瓣及肛門括約肌張力,腸內(nèi)容物通過受阻。嗎啡通過上述局部作用以及中樞抑制作用,減弱便意和排便反射,因而易引起便秘。
(2)膽道平滑肌可引起膽道奧嫡括約肌痙攣性收縮,使膽道排空受阻,膽囊內(nèi)壓明顯提高,可導致上腹不適甚至膽絞痛。阿托品可部分緩解。
(3)其他平滑肌
3. 心血管系統(tǒng) 對心率及節(jié)律均無明顯影響,能擴張血管,降低外周阻力,當病人由臥位轉(zhuǎn)為直立時可引起直立性低血壓,對心肌缺血有保護作用,減少梗死病灶,減少心肌細胞死亡。導致腦血流增加和顱內(nèi)壓增高。
4. 其他 對免疫系統(tǒng)有抑制作用。 可擴張皮膚血管、使臉頰胸前皮膚發(fā)紅,這與促進組胺釋放有關(guān)。
【作用機制】隨著構(gòu)效關(guān)系的研究、阿片受體和阿片肽的發(fā)現(xiàn),有關(guān)嗎啡鎮(zhèn)痛機制的研究已經(jīng)取得了突破性進展。
現(xiàn)認為,內(nèi)源性阿片肽和阿片受體共同組成機體的鎮(zhèn)痛系統(tǒng),痛覺傳入神經(jīng)末梢通過釋放谷氨酸、SP等遞質(zhì)而將痛覺沖動傳向中樞,內(nèi)源性阿片肽由特定的神經(jīng)元釋放后可激動感覺神經(jīng)突觸前、后膜上的阿片受體,通過G蛋白藕聯(lián)機制,抑制腺苷酸環(huán)化酶、促進K+外流、減少Ca2+內(nèi)流,使突觸前膜遞質(zhì)釋放減少、突觸后膜超級化,最終減弱或阻滯痛覺信號的傳遞,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用是通過激動脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導水管周圍灰質(zhì)等部位的阿片受體,主要是m受體,模擬內(nèi)源性阿片肽對痛覺的調(diào)制功能而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的。其緩解疼痛所引起的不愉快、焦慮等情緒和致欣快的藥理作用則是與其通過激活中腦邊緣系統(tǒng)和藍斑的阿片受體而影響多巴胺能神經(jīng)功能有關(guān)。
【臨床應用】
1. 鎮(zhèn)痛 久用易成癮,除癌劇痛外,一般僅用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的短期應用。診斷未明前慎用,以免掩蓋病情而延誤診斷。
2. 心源性哮喘 3. 止瀉
【不良反應】
1. 治療量可引起眩暈、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困難、膽道壓力升高甚至膽絞痛、直立性血壓。
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2. 耐受性及依賴性 長期反復應用阿片類藥物可產(chǎn)生耐受性(tolerance)和藥物依賴性(drug dependence)。前者是指長期用藥后中樞神經(jīng)系統(tǒng)對其敏感性降低,需要增加劑量才能達到原來的藥效。后者是指當本類藥物被人們反復使用后,使用者將對它們產(chǎn)生癮癖的特性。藥物依賴性又可分為身體依賴性和精神依賴性。前者是指機體對藥物產(chǎn)生的適應改變,一旦停藥則產(chǎn)生難以忍受的不適感如:興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等,稱為戒斷綜合癥。后者是藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)所產(chǎn)生的一種精神活動,迫使患者繼續(xù)需求藥物的一種病態(tài)心理,阿片類藥物可產(chǎn)生欣快感等,這是阿片類藥物產(chǎn)生精神依賴性的基礎(chǔ)。依賴性形成過程中,一般是精神依賴性先產(chǎn)生,然后產(chǎn)生身體依賴性,后者又使的精神依賴加重。
阿片類藥物耐受性和依賴性的機制尚未明了。
3. 急性中毒 嗎啡過量可引起急性中毒,主要表現(xiàn)為昏迷、深度呼吸抑制以及瞳孔極度縮小。
可待因
又稱為甲基嗎啡。本品口服易吸收,生物利用度為50%。藥理作用與嗎啡相似,但作用較嗎啡為弱。
哌替啶
又名度冷丁,是目前臨床常用的人工合成鎮(zhèn)痛藥。
【藥理作用】哌替啶主要激動m型阿片受體,藥理作用與嗎啡基本相同,鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡,其效價強度為嗎啡的1/7-1/10,作用時間短于嗎啡。鎮(zhèn)靜、呼吸抑制作用、致欣快和擴張血管作用與嗎啡相當。本品也能興奮呼吸肌,提高平滑肌和括約肌的張力。大劑量哌替啶也可引起支氣管平滑肌收縮,本品有輕微興奮子宮的作用,但對妊娠末期子宮正常收縮無影響。
【臨床應用】
1. 鎮(zhèn)痛 本品作用雖弱于嗎啡,但成癮性比嗎啡輕,產(chǎn)生也較慢,幾乎已經(jīng)取代了嗎啡。
2. 心源性哮喘
3. 麻醉前給藥及人工冬眠 與氯丙嗪、異丙嗪組成冬眠合劑。
美沙酮
美沙酮為m受體激動藥,鎮(zhèn)痛作用主要是左旋美沙酮,作用強度為右旋的50倍。
廣泛用于治療嗎啡和海洛因成癮。
芬太尼及其同系物
二氫埃托啡
第三節(jié) 阿片受體部分激動藥
本類藥物中大多數(shù)具有阿片受體部分激動藥的特點,即小劑量或單獨使用時,可激動某型阿片受體,呈現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用;當劑量加大或與激動藥合用時,又可拮抗受體。此外,某些藥物對某型受體起激動作用,而對另一受體則起拮抗作用,因此,本類藥物又可稱為混合型激動-拮抗藥(mixed agonists/antagonists)。本類藥物以鎮(zhèn)痛為主,依賴性較小,呼吸抑制作用較弱,但有擬精神副作用。
噴他佐辛
噴他佐辛,又名鎮(zhèn)痛新。為阿片受體部分激動劑,可激動k受體和拮抗m受體。
【藥理作用】鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3,呼吸抑制作用為嗎啡的1/2,但當劑量超過30mg時,呼吸抑制程度并不隨劑量增加而加重,故相對安全。用量達60-90mg時,可產(chǎn)生精神癥狀,可用納洛酮對抗。胃腸道平滑肌的興奮作用比嗎啡弱。對心血管的作用與嗎啡不同,大劑量可加快心率和升高血壓,這與升高血中兒茶酚胺濃度有關(guān)。
布托啡諾
激動k1受體,對m受體有弱的拮抗作用。
丁丙諾啡
m受體部分激動藥
納布啡
本品對m受體的拮抗作用比布托啡諾強,對k受體的激動作用比布托啡諾弱。
第四節(jié) 其他鎮(zhèn)痛藥
曲馬朵
布桂嗪
延胡索乙素及羅痛定
第五節(jié) 阿片受體拮抗劑
納洛酮
對各型阿片受體都有競爭性拮抗作用,作用強度依次為m>k>d受體。口服易吸收,首關(guān)消除明顯,故常靜脈給藥。靜脈注射2min顯效,半衰期為40-55分鐘,在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合而失活。與巴比妥類藥物合用或長期飲酒誘導肝微粒體酶,可縮短血漿半衰期。
臨床用于阿片類藥急性中毒,解救呼吸抑制及其他中樞抑制癥狀。本品能誘發(fā)戒斷癥狀,可用于阿片類藥成癮者的鑒別診斷。納洛酮是研究疼痛與鎮(zhèn)痛的重要工具藥。
無內(nèi)在活性,本身不產(chǎn)生藥理作用,不良反應少。
納曲酮
對k受體的拮抗作用強于納洛酮。
例題:
A型題
1、典型的鎮(zhèn)痛藥其特點是:
A 有鎮(zhèn)痛、解熱作用 B 有鎮(zhèn)痛、抗炎作用 C 有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎作用
D 有強大的鎮(zhèn)痛作用,無成癮性 E 有強大的鎮(zhèn)痛作用,反復應用容易成癮
2、嗎啡常用注射給藥的原因是:
A 口服不吸收 B 片劑不穩(wěn)定 C 易被腸道破壞 D 首關(guān)消除明顯 E 口服刺激性大
3、嗎啡一次給藥,鎮(zhèn)痛作用可持續(xù):
A 導水管周圍灰質(zhì) B 藍斑核 C 延腦的孤束核 D 中腦蓋前核 E 邊緣系統(tǒng)
4、嗎啡鎮(zhèn)咳的部位是:
A 迷走神經(jīng)背核 B 延腦的孤束核 C 中腦蓋前核 D 導水管周圍灰 E 藍斑核
參考答案
1 E 2 D 3 B 4 B
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