2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)考點(diǎn)速記第八章

　　(5)血液系統(tǒng)：新生兒臍血平均血紅蛋白值為170g/L(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)考點(diǎn)速記第八章新生兒疾病)。足月新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(15～20)×109/L，3～10天降為(10～12)×109/L，早產(chǎn)兒較低為(6～8)×109/L;分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞為主，4～6天后以淋巴細(xì)胞為主。

　　(6)神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒脊髓末端約在第三四腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在第四五腰椎間隙進(jìn)針。足月兒出生時(shí)已具備一些原始反射如覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射。正常情況下，生后數(shù)月這些反射自然消失。早產(chǎn)兒胎齡越小，以上反射很難引出或反射不完整。在新生兒期，克氏征、巴氏征均可呈陽(yáng)性反應(yīng)，而腹壁反射、提睪反射則不穩(wěn)定，偶可出現(xiàn)踝陣攣。

　　(7)體溫調(diào)節(jié)：新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大，容易散熱，早產(chǎn)兒尤甚;產(chǎn)熱依靠棕色脂肪，早產(chǎn)兒棕色脂肪少，常出現(xiàn)低體溫。

　　(8)能量和體液代謝：新生兒基礎(chǔ)熱能消耗為(50kcal/kg)，每日共需熱量為100～120kcal/g。足月兒每日鈉需要量 1～2mmol/kg，<32周早產(chǎn)兒約需 3～4mmol/kg;新生兒生后10天內(nèi)不需要補(bǔ)充鉀，以后每日需鉀量1～2mmol/kg。早產(chǎn)兒常有低鈣血癥。

　　(9)免疫系統(tǒng)：新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟，IgG能通過(guò)胎盤(pán)，但早產(chǎn)兒體內(nèi)含量低。IgA、IgM不能通過(guò)胎盤(pán)，特別是分泌性IgA缺乏，使新生兒易患感染性疾病。

　　(10)常見(jiàn)的幾種特殊的生理狀態(tài)：①生理性黃疸：②乳腺腫大。

　　(三)新生兒護(hù)理

　　1.保暖：出生體重1.0kg的早產(chǎn)兒，適中溫度為35℃～33℃;2.0kg的早產(chǎn)兒為33℃～32℃。

　　2.喂養(yǎng)：正常足月兒生后半小時(shí)喂母乳，按需哺乳。在無(wú)法由母親喂養(yǎng)情況下可首先試喂10%葡萄糖水10ml/kg，或給配方乳，每3小時(shí)1 次。早產(chǎn)兒可試喂10%葡萄糖液2ml/kg，以后給奶量2～5ml，如能耐受，每次增加1～2ml，直到每日需要熱量。體重<1500g者哺乳間隔時(shí)間為1～2小時(shí)，>1500g則2～3小時(shí)一次。吸吮能力差或不會(huì)吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管喂養(yǎng)，仍有困難者可用靜脈高營(yíng)養(yǎng)液。新生兒生后應(yīng)立即肌注維生素K1。

　　3.呼吸管理：出現(xiàn)青紫間斷供氧，呼吸暫停早產(chǎn)兒可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床墊等法，無(wú)效時(shí)可使用藥物治療，常用氨茶堿或枸櫞酸咖啡因。嚴(yán)重呼吸暫停時(shí)需用面罩或呼吸機(jī)正壓通氣。

　　4.皮膚粘膜護(hù)理：臍帶殘端應(yīng)保持清潔干燥，脫落后如有粘液或少量滲血，可用碘氟涂抹，如有肉芽組織可用硝酸銀燒灼局部。

　　5.新生兒篩查：先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥等。

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　　第二節(jié)　新生兒黃疸(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)考點(diǎn)速記第八章新生兒疾病)

　　(一)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

　　1.膽紅素生成較多：新生兒每日生成膽紅素約為成人的2倍多。

　　(1)紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多。

　　(2)紅細(xì)胞壽命比成人短20～40天。

　　(3)來(lái)自肝及組織內(nèi)的血紅素蛋白和骨髓中的無(wú)效造血的膽紅素前體較多。

　　(4)血紅素加氧酶在生后1～7天內(nèi)含量高，使新生兒產(chǎn)生膽紅素潛力大。

　　2.肝功能發(fā)育不成熟

　　(1)攝取膽紅素功能差。

　　(2)形成結(jié)合膽紅素功能差。

　　(3)排泄結(jié)合膽紅素功能差。

　　3.腸肝循環(huán)特殊：饑餓、便秘、缺氧、酸中毒及顱內(nèi)出血，常可使新生兒黃疸加重。

　　(二)生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別

　　1.生理性黃疸：生后2～5天出現(xiàn)黃疸，一般情況良好，足月兒在14天內(nèi)消退，早產(chǎn)兒3～4周消退。血清膽紅素水平足月兒一般<205μmol/(12mg/dl)，早產(chǎn)兒<257μmol/(15mg/dl)。

　　2.病理性黃疸：黃疸出現(xiàn)過(guò)早(出生24小時(shí)內(nèi));血清膽紅素足月兒>205μmol/(12mg/dl)，早產(chǎn)兒>257μmol/(15mg/dl);黃疸持續(xù)過(guò)久(足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周);黃疸退而復(fù)現(xiàn);血清結(jié)合膽紅素>25μmol/(1.5mg/dl)。

　　第三節(jié)　新生兒溶血病

　　母血中對(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)而引起的溶血。

　　新生兒溶血病以ABO系統(tǒng)血型不合為最常見(jiàn)，其次是RH系統(tǒng)血型不合。ABO溶血病中，母親多為O型，嬰兒為A型或B型;RH溶血病以RhD溶血病為最常見(jiàn)，其次為RhE溶血病。未結(jié)合膽紅素水平較高時(shí)，可引起膽紅素腦病。

　　(一)臨床表現(xiàn)：RH溶血病癥狀較ABO溶血病者嚴(yán)重。

　　1.胎兒水腫：宮內(nèi)溶血嚴(yán)重者為死胎。

　　2.黃疸：黃疸發(fā)生早，多在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。黃疸常迅速加重，血清膽紅素上升很快。

　　3.貧血：肝脾大多見(jiàn)于Rh溶血病。

　　4.膽紅素腦病(核黃疸)：一般發(fā)生在生后2～7天，早產(chǎn)兒尤易發(fā)生。首先出現(xiàn)嗜睡，喂養(yǎng)困難，擁抱反射減弱，肌張力減低。半天至1天后很快發(fā)展，出現(xiàn)雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前囟隆起、嘔吐、尖叫、驚厥，常有發(fā)熱。常出現(xiàn)手足徐動(dòng)癥、聽(tīng)力下降、智能落后、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等后遺癥。

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　　(二)診斷

　　1.產(chǎn)前診斷：對(duì)Rh陰性的孕婦妊娠時(shí)應(yīng)檢測(cè)血中抗D、抗E等抗體，測(cè)定羊水中膽紅素濃度，測(cè)定羊水中磷脂酰膽堿(L)鞘磷脂(S)含量，了解胎兒肺成熟程度，為決定分娩時(shí)間作參考。

　　2.生后診斷：

　　(1)新生兒溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查：外周紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞增多，血清未結(jié)合膽紅素增加(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)考點(diǎn)速記第八章新生兒疾病)。

　　(2)血型特異性抗體的測(cè)定

　?、贆z查新生兒及其母血型。

　?、谘吞禺愋钥贵w檢查：Rh溶血?。夯純杭t細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。ABO溶血?。嚎谷饲虻鞍自囼?yàn)常為陰性或弱陽(yáng)性，用改良法可提高陽(yáng)性率，陽(yáng)性具確診價(jià)值;患兒血清游離抗體陽(yáng)性對(duì)診斷有參考意義;抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。

　　(三)鑒別診斷

　　新生兒紅細(xì)胞葡萄糖6-磷酸脫氧酶(G-6-PD)缺乏癥：從家族史、溶血程度、紅細(xì)胞Heinz小體和G-6-PD活性降低等方面可鑒別。

　　(四)預(yù)防

　　1.Rh陰性婦女在娩出Rh陽(yáng)性嬰兒72小時(shí)內(nèi)，肌注抗RhDIgG 300μg，下次妊娠29周時(shí)再肌注300μg，效果更好。

　　2.Rh陰性婦女有流產(chǎn)史者、產(chǎn)前出血、羊膜穿刺后或?qū)m外孕輸過(guò)Rh陽(yáng)性血時(shí)，應(yīng)肌注同樣劑量。

　　(五)治療

　　1.產(chǎn)前治療：孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥;提前分娩。

　　2.新生兒治療：第一關(guān)(生后1天)，立即用壓縮紅細(xì)胞換血以改善胎兒水腫;第二關(guān)(2～7)天，降低膽紅素防止膽紅素腦病;第三關(guān)(2周~2月)糾正貧血。

　　(1)降低血清膽紅素：

　　光照療法：一般用波長(zhǎng)420～470mm的藍(lán)色熒光燈最有效。

　　換血療法：

　?、僦刚鳎撼錾鷷r(shí)有水腫、明顯貧血、(臍帶血?Hb120g/L);膽紅素足月兒>342μmol/L(20mg/dl);體重1500g早產(chǎn)兒>256μmol/L(15mg/dl);體重1200g>205μmol/L(12mg/dl)

　?、谘催x擇：Rh溶血病應(yīng)采用Rh血型與母親相同、ABO血型與患兒相同的供血者;ABO溶血病可用O型紅細(xì)胞加AB型血漿或用抗A、抗B效價(jià)不高的O型血。

　?、蹞Q血量為150～180ml/kg(新生兒血量的二倍)。

　　(2)增加膽紅素與清蛋白的聯(lián)結(jié)①輸血漿或清蛋白。②糾正酸中毒③防止低血糖、低體溫，禁用磺胺類藥物。

　　(3)及時(shí)糾正缺氧、感染，避免快速輸入高滲性藥物。

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　　第四節(jié)　新生兒敗血癥

　　(一)病原及感染途徑(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)考點(diǎn)速記第八章新生兒疾病)

　　1.病原菌：我國(guó)一直以葡萄球菌最常見(jiàn)，其次是大腸桿菌等革蘭陰性(G-)桿菌;但美國(guó)在20世紀(jì)70年代后以B群鏈球菌(GBS)占首位。

　　2.感染途徑：產(chǎn)前感染以李司特菌、胎兒彎曲菌報(bào)告較多。出生后感染最常見(jiàn)，病原體以金葡萄菌為多。院內(nèi)主要是綠膿桿菌感染為主。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀和體征

　　①病理性黃疸如黃疸消退延遲或退而復(fù)現(xiàn);

　?、诟纹⒋?出現(xiàn)較晚);

　　③出血傾向如瘀點(diǎn)、瘀斑;

　　④休克征象如皮膚呈大理石樣花紋;

　?、葜卸拘阅c麻痹。新生兒敗血癥較易并發(fā)腦膜炎。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)陽(yáng)性;直接涂片找細(xì)菌;檢測(cè)細(xì)菌抗原;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類;C反應(yīng)蛋白;血沉加快。

　　(三)診斷：早發(fā)型;晚發(fā)型;新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)常不典型，癥狀無(wú)特異性。

　　(四)治療原則

　　葡萄球菌宜選用耐酶青霉素、第1代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素;革蘭陰性桿菌選用氨芐青霉素或第3代頭孢菌素;厭氧菌感染首選甲硝唑。早期宜靜脈給藥，一般療程10～14天

　　糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，休克時(shí)用血漿或清蛋白、靜脈注射多巴胺，中性粒細(xì)胞減少者可輸給白細(xì)胞，重癥者及早產(chǎn)兒可靜注免疫球蛋白。

　　第五節(jié)　新生兒缺氧缺血性腦病

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1輕度：出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，淡漠、激惹、興奮，3～5天后癥狀減輕或消失，很少留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

　　2中度：出生24～72小時(shí)癥狀最明顯，嗜睡、驚厥、肌張力減退、瞳孔小。1～2周后逐漸恢復(fù)。

　　3重度：出生72小時(shí)或以上癥狀最明顯，昏迷、肌張力低下、瞳孔固定。多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

　　(二)診斷

　　1.病史：有胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息史。

　　2.臨床表現(xiàn)：意識(shí)、肌張力、反射改變，前囟隆起，驚厥等。

　　3.輔助檢查：頭顱超聲檢查;頭顱CT檢查;核共振成像;腦電圖;血清肌酸磷酸激酶腦型同工酶檢測(cè)。

　　(三)治療

　　1.支持療法：供氧;糾正酸中毒;糾正低血糖;糾正低血壓;控制補(bǔ)液。

　　2.控制驚厥：首選苯巴比妥鈉。

　　3.治療腦水腫：首選用甘露醇。

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