2017中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試藥理學(xué)第二十章考點(diǎn)解析

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　　第二十章 消化系統(tǒng)藥

　　分類：消化性潰瘍病、助消化藥、止吐藥等

　　消化性潰瘍 Peptic ulcers

　　常見病，發(fā)病率約10~12%

　　80年代對(duì)潰瘍遷延不愈,主要采取手術(shù)切除的方法

　　1. 發(fā)生機(jī)制：攻擊因子作用增強(qiáng)，防御因子作用減弱

　　藥物作用環(huán)節(jié)：增強(qiáng)防御因子的作用、抑制攻擊因子(抑制胃酸、抗菌治療等)

　　現(xiàn)在藥物主要針對(duì)三個(gè)方面：

　　1) 胃酸的破壞→中和或抑制胃酸

　　2) 胃黏膜屏障減弱→增強(qiáng)粘膜屏障

　　3) 幽門螺桿菌→抑制幽門螺桿菌

　　治療目的：1降低胃液中胃酸濃度，減少胃蛋白酶的活性，幽門螺桿菌，從而減少攻擊因子的作用

　　2增強(qiáng)胃腸粘膜的保護(hù)作用，修復(fù)或增強(qiáng)胃3的防御因子。

　　2. 藥物

　　分類：抗酸藥—氫氧化鋁、氫氧化鎂

　　胃酸分泌抑制藥—H2受體阻斷劑、M膽堿受體阻斷藥、

　　胃黏膜保護(hù)藥

　　抗幽門螺桿菌—抗生素聯(lián)合用藥

　　1) 抗酸藥

　　【作用機(jī)制】為弱堿性化合物，口服后中和胃酸，接觸胃酸對(duì)十二指腸粘膜的侵蝕和刺激。pH升高可減低胃蛋白酶或新和縮短胃黏膜初學(xué)時(shí)間，緩解疼痛和促進(jìn)愈合作用。結(jié)合有害物質(zhì)，保護(hù)粘膜。

　　【藥物舉例】

　　三硅酸鎂：起效慢，作用持久，在胃內(nèi)形成膠狀二氧化硅，附著在胃黏膜防止食物的刺激，對(duì)潰瘍有保護(hù)作用

　　碳酸鈣：抗酸作用強(qiáng)，快而持久，產(chǎn)生CO2氣體，進(jìn)入小腸后后可以促進(jìn)胃泌素分泌，反跳性胃酸分泌增加。

　　氫氧化鋁：抗酸作用強(qiáng)，緩慢持久，中和胃酸，具有收斂止血的作用，引起便秘，長時(shí)間應(yīng)用影響磷酸的吸收。

　　碳酸氫鈉：又叫小蘇打，作用強(qiáng)，快而短暫，產(chǎn)生CO2，堿血癥。

　　抗酸藥臨床上少單用，多聯(lián)合其他藥物使用，因?yàn)榇怂幹粚?duì)癥不對(duì)因�？梢栽鰪�(qiáng)作用，減少不良反應(yīng)。

　　復(fù)方制劑，如胃舒平片：氫氧化鋁、三硅酸鎂、顛茄流浸膏

　　2) 胃酸分泌抑制藥

　　胃酸分泌機(jī)制：

　　胃酸分泌抑制藥的分類

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　　H2受體阻斷藥

　　組胺：存在于皮膚、支氣管粘膜的肥大細(xì)胞及嗜堿性細(xì)胞

　　目的：抑制胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合

　　【藥理作用】

　　競(jìng)爭(zhēng)性拮抗壁細(xì)胞上的H2受體，抑制基礎(chǔ)胃酸和夜間胃酸分泌

　　對(duì)胃泌素及M受體激動(dòng)藥引起的胃酸分泌也有抑制作用。

　　【藥物舉例】

　　第一代(咪唑類)西咪替丁

　　第二代(呋喃類)雷尼替丁

　　第三代(噻唑類)法莫替丁、尼扎替丁

　　藥理作用的差異：4~6周77~92%十二指腸潰瘍愈合

　　【臨床應(yīng)用】

　　十二指腸潰瘍、胃潰瘍

　　胃腸混合潰瘍、消化道出血

　　【副作用】

　　長期服用耐受良好，偶見便秘、腹瀉、腹脹及頭痛、皮疹。

　　長期服用西咪替丁cimetidine，不良反應(yīng)有抗雄性激素、促催乳素分泌的作用

　　男性可引起乳房發(fā)育,陽痿，性欲下降.

　　治療潰瘍病的療程短，潰瘍愈合率較高，不良反應(yīng)較少，但突然停藥時(shí)，會(huì)導(dǎo)致胃酸分泌反跳性增加。復(fù)發(fā)率較高，小劑量維持治療降低復(fù)發(fā)率

　　M膽堿受體阻斷藥

　　哌侖西平(pirenzepine)(臨床使用不多)

　　阻斷M1受體，M2受體也有阻斷作用

　　能顯著抑制胃酸分泌

　　能明顯緩解潰瘍病人的癥狀

　　用于治療胃、十二指腸潰瘍

　　不良反應(yīng)：口干，視物模糊、頭痛、眩暈等臨床應(yīng)用少。

　　胃泌素受體阻斷藥

　　丙谷胺(proglumide)(臨床用得不多，除非其他藥物使用情況不佳)

　　競(jìng)爭(zhēng)性與胃泌素受體結(jié)合.減少胃酸分泌.

　　對(duì)胃粘膜有保護(hù)作用和促進(jìn)潰瘍愈合

　　用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、急性上消化道出血

　　不良反應(yīng)：惡心、腹痛等胃腸道癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):頭痛、頭暈、失眠、外周神經(jīng)炎。偶見皮疹、白細(xì)胞減少、血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高等。

　　質(zhì)子泵抑制藥(protopump inhibitor)

　　又稱H+-K+-ATP酶抑制藥，是新型抗消化性潰瘍藥。療效確切，不良反應(yīng)少，被廣泛應(yīng)用。

　　臨床常用的藥: 第一代：奧美拉唑(omeprazole)、

　　第二代：蘭索拉唑(lansoprazole)

　　第三代：泮托拉唑(pantoprazole)、雷貝拉唑(rabeprazole)。

　　奧美拉唑 Omeprazole

　　結(jié)構(gòu)特點(diǎn):苯并咪唑吡啶環(huán)亞磺酰基，S有旋光性

　　【藥理作用與作用機(jī)制】 作用廣泛

　　胃H+-K+-ATP酶又稱質(zhì)子泵，由α和β兩個(gè)亞單位組成。

　　H+-K+-ATP酶抑制藥與H+-K+-ATP酶的α亞單位結(jié)合，使酶失去活性，抑制H+胃酸分泌↓,抑酸作用強(qiáng)而持久。

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　　胃蛋白酶分泌↓

　　對(duì)幽門螺桿菌有抑制作用

　　【臨床應(yīng)用】

　　反流性食道炎：有效率達(dá)75~85%。

　　消化性潰瘍：服用1~6月，潰瘍愈合率達(dá)97%，其它類藥物無效用4周，愈合率達(dá)90%。

　　幽門螺桿菌感染：幽門螺旋桿菌83%~88%轉(zhuǎn)陰。

　　上消化道出血

　　【副作用】

　　1~2%頭痛、頭暈、口干、惡心、腹脹、失眠，偶見皮疹，男性乳頭女性化

　　長期服用，胃內(nèi)細(xì)菌過度生長。(所以用藥時(shí)間不要過長)

　　蘭索拉唑 Lansoprazole

　　第二代質(zhì)子泵抑制藥

　　抑制胃酸分泌、胃粘膜保護(hù)及抗幽門螺桿菌作用

　　抑制胃酸分泌作用及抗幽門螺桿菌作用較奧美拉唑(omeprazole)強(qiáng)

　　第三代質(zhì)子泵抑制藥 潘多拉唑 (Pantoprazole) 、雷貝拉唑(rabeprazole)

　　抗胃酸分泌和抗幽門螺桿菌作用強(qiáng)

　　不良反應(yīng)少

　　3) 粘膜保護(hù)藥Mucosal Protective Agents

　　增強(qiáng)胃粘膜屏障功能的藥物，抵抗和防止胃酸和胃蛋白酶的侵蝕作用

　　硫糖鋁、膠體鉍劑、前列腺素：在胃內(nèi)形成保護(hù)膜，防止胃酸和胃蛋白酶的侵蝕作用、有利于屏障的修復(fù)。

　　米索前列醇(misoprostol)

　　【藥理作用】

　　抑制基礎(chǔ)胃酸分泌

　　抑制組胺、胃泌素、食物等刺激引起的胃酸和胃蛋白酶的分泌

　　提高粘液和HCO3-鹽分泌

　　促進(jìn)胃粘膜上皮細(xì)胞的重建和增殖

　　增加胃粘膜血流

　　【臨床應(yīng)用】

　　胃和十二指腸潰瘍，并有預(yù)防復(fù)發(fā)作用。

　　對(duì)長期應(yīng)用非甾體抗炎藥引起的消化性潰瘍、胃出血，作為細(xì)胞保護(hù)藥有特效。

　　子宮收縮作用，用于產(chǎn)后止血。

　　【不良反應(yīng)】

　　腹瀉、頭痛、頭暈等。

　　孕婦及前列腺素過敏者禁用。

　　硫糖鋁 sucralfate

　　【藥理作用】

　　聚合成膠凍

　　粘附于上皮細(xì)胞和潰瘍基底膜上，形成潰瘍保護(hù)膜

　　抵御侵蝕，減輕粘膜損傷;

　　促進(jìn)胃粘液和HCO3—的分泌，保護(hù)潰瘍粘膜。

　　【臨床應(yīng)用】

　　消化性潰瘍、反流性食道炎、慢性糜爛性胃炎。

　　Sucralfate在酸性環(huán)境中才能發(fā)揮作用，應(yīng)在飯前1 h空腹服用，

　　服藥后30min內(nèi)禁用抗酸藥、胃酸分泌抑制藥。

　　【不良反應(yīng)】

　　2%患者可有便秘。

　　偶有口干、惡心、皮疹及頭暈。

　　枸櫞酸鉍鉀( bismuthpotassium citrate )

　　覆蓋于潰瘍表面形成保護(hù)層，減少胃酸、胃蛋白酶等對(duì)潰瘍面的刺激，促進(jìn)潰瘍愈合。

　　抗幽門螺桿菌作用

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　　用于胃、十二指腸潰瘍、療效與H2受體阻斷劑相似，但復(fù)發(fā)率較低。

　　也用于慢性淺表性及萎縮性胃炎等

　　腎功不良者禁用，以免引起血鉍過高。

　　4) 抗幽門螺旋桿菌藥 (Agents Used iinfectioof Helicobacter Pylori)

　　1983年，澳大利亞科學(xué)家Warren和Marshall從人的胃粘膜中分離出幽門螺桿菌(H. pylori)證明其感染與消化性潰瘍的關(guān)系。

　　十二指腸潰瘍患者的幽門螺桿率占93～97%(基本都是由于螺旋桿菌感染有關(guān));胃潰瘍患者的陽性率為70%，還與胃酸分泌過多有關(guān)。

　　在抗酸治療的同時(shí)，必須根除幽門螺桿菌感染才能真正達(dá)到臨床治愈消化性潰瘍的目的

　　幽門螺桿菌 (helicobacter pylori，HP )

　　寄居于胃及十二指腸的粘液層與粘膜細(xì)胞之間螺旋狀的革蘭陰性厭氧菌

　　產(chǎn)生有毒物質(zhì)，損傷胃粘膜

　　引起急、慢性胃炎，消化性潰瘍和胃腺癌疾病等

　　抗幽門螺桿菌感染,需聯(lián)合用藥.根治率達(dá)90%。

　　除了抗?jié)�瘍藥中的鉍制劑、硫糖鋁、 質(zhì)子泵抑制藥聯(lián)合用抗菌藥物

　　根除 Hp 的治療方案：

　　基礎(chǔ)的方案(療程7-14d)：奧美拉唑(或蘭索拉唑)+ 阿莫西林 (或克拉霉素) + 甲硝唑 或替硝唑

　　鉍劑為基礎(chǔ)的方案(療程14d)：膠體次枸櫞酸鉍 + 阿莫西林(或克拉霉素)+ 甲硝唑(或替硝唑)

　　助消化藥：胃蛋白酶(pepsi)、胰酶(pancreati)、乳酶生lactasin

　　胃蛋白酶pepsin

　　牛、豬、羊等胃粘膜提取;

　　臨床消化功能減弱;

　　對(duì)胃癌、惡心貧血可改善消化不良

　　胰酶pancreatin

　　動(dòng)物牛、豬、羊胰腺提取物;

　　能消化蛋白質(zhì)、淀粉、脂肪;

　　臨床用于胰腺炎、胰腺纖維化、消化障礙。

　　乳酶生lactasin

　　乳酸桿菌干燥物，可分解糖類，產(chǎn)生乳酸;抑制腐敗細(xì)菌生長、繁殖及防止蛋白質(zhì)發(fā)酵，減少腸內(nèi)產(chǎn)氣，促進(jìn)消化和止瀉作用。

　　臨床應(yīng)用：

　　消化不良、腹脹、小兒消化不良

　　例題：

　　1.多潘立酮的止吐作用是通過阻斷

　　A.5-HT3受體

　　B.M1受體

　　C.α1受體

　　D.多巴胺受體

　　E.H2受體

　　2.哌侖西平是一種

　　A.H1受體阻斷藥

　　B.H2受體阻斷藥

　　C.M1受體阻斷藥

　　D.D2受體阻斷藥

　　E.胃壁細(xì)胞H+泵抑制藥

　　3.胃壁細(xì)胞H+泵抑制藥有

　　A.哌侖西平

　　B.西咪替丁

　　C.雷尼替丁

　　D.奧美拉唑

　　E.丙谷胺

　　4.奧美拉唑用于治療

　　A.消化不良

　　B.慢性腹瀉

　　C.慢性便秘

　　D.胃腸道平滑肌痙攣

　　E.十二指腸潰瘍

　　參考答案

　　1.D 2.C 3.D 4.E

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