2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)講義第二十三章

　　本文介紹2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)講義第二十三章降血糖藥內(nèi)容供考生參閱，希望對備考2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的考生有幫助。環(huán)球網(wǎng)校隨時更新中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試藥理學(xué)考點解析，歡迎考生持續(xù)關(guān)注環(huán)球網(wǎng)校中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試頻道。

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　　第二十三章 降血糖藥

　　口服降糖藥主要包括磺脲類、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素等。其中,磺脲類有： 甲磺丁脲(D860)、優(yōu)降糖、美吡達、達美康、克糖利、糖適平;雙胍類有： 二甲雙胍(降糖片，美迪康，迪化糖錠，格化止等)、苯乙雙胍(降糖靈);α-葡萄糖苷酶抑制劑有: 阿卡波糖。

　　一、磺脲類

　　(一)作用機制：磺脲類通過作用于胰島b細胞表面的受體促進胰島素釋放，其降血糖作用有賴于尚存在相當數(shù)量(30%以上)有功能的胰島b細胞組織，改善胰島素受體和(或)受體后缺陷，增強靶組織細胞對胰島素的敏感性。

　　(二)適應(yīng)證：

　　(1)2型糖尿病病人用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得 良好控制;

　　(2)2型糖尿病病人如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在20～30U以下;

　　(3)2型糖尿病病人對胰島素抗藥性或不敏感，胰島素每日用量雖超過30U，亦可試加用磺脲類藥。

　　(三)禁忌證：

　　(1)1型糖尿病病人

　　(2)2型糖尿病病人 合并嚴重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全

　　(3)合并妊娠病人。

　　(四)常用的磺脲類藥物

　　第一代：50年代開始用于臨床，有甲磺丁脲(D860)和氯磺丙脲;

　　1、甲磺丁脲(D860)： 口服后胃腸吸收快，3-4小時達到高峰，半衰期4.5-6.5小時，有效時間6-12小時。24小時內(nèi)90%從腎臟排出。 每片為500mg，每天最大劑量為2000-3000 mg，可分2-3次餐前30分鐘口服。每日僅服500 mg者，可早餐前30分鐘1次口服。 肝腎功能不全者禁用。 在老年糖尿病患者中有引起持續(xù)性低血糖的危險，故應(yīng)慎用。

　　2、氯磺丙脲：因其作用時間最長，副作用較大，目前臨床已很少選用。

　　第二代：60年代開始用于臨床，包括:格列苯脲(優(yōu)降糖);　格列吡嗪(美吡達或優(yōu)噠靈);格列齊特(達美康);格列波脲(克糖利);格列喹酮(糖適平)。

　　1、優(yōu)降糖：降糖作用為D860的200倍，降糖作用在口服降糖藥中最強;口服后15-20分鐘開始起作用;高峰在2-5小時，半衰期10-16小時，作用持續(xù)時間可達24小時;經(jīng)腎臟和膽汁排泄各占50%;每片為2.5mg，一般用量為每日2.5-15mg，每日最大量不能超過20mg。每日用量2.5-5mg者，可早餐前30分鐘一次口服。如需要7.5-15mg者，以早晚餐各服一次為宜;最大副作用是較容易導(dǎo)致低血糖，甚至導(dǎo)致嚴重或頑固性低血糖，甚至于低血糖昏迷;老年糖尿病，肝腎功能不全和有心腦血管并發(fā)癥的病人，應(yīng)慎用或不用。即使選用，起始量和維持量務(wù)必要進一步減小以防低血糖。

　　2、美吡達：降糖作用僅次于優(yōu)降糖，為D860的100倍;口服吸收快而完全，30分鐘即開始發(fā)揮作用，1-2.5小時達高峰，半衰期為2-4小時;24小時內(nèi)經(jīng)腎臟排泄達97%;一般不易發(fā)生體內(nèi)蓄積，不會發(fā)生持續(xù)的低血糖。 一般從小劑量開始服用，5mg每日早餐前30分鐘口服，老年患者減半，以后根據(jù)空腹及餐后2小時血糖逐漸調(diào)整劑量，一般劑量為每日10-20mg，分2-3次于餐前30分鐘口服。

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　　3、達美康：降糖作用溫和，僅為D860的10倍;口服后胃腸吸收迅速，2-6小時達高峰，半衰期為10-12小時，作用持續(xù)時間可達24小時;60%-70%從腎臟排泄，10%-20%自胃腸道排出;比較適用于老年糖尿病患者。每片80mg， 有些老年患者可能每天半片或1片即已足夠。大多數(shù)患者需要每日服用2片，早晚餐前30分鐘各服1片。需要時還可增加至每日3片，三餐前30分鐘各1片，全日最大劑量不能超過4片(320mg);大多數(shù)患者對達美康耐受性好，偶有腹痛、惡心、頭暈及皮疹，劑量過大者也可引起低血糖反應(yīng)。

　　4、克糖利：降糖作用強度為D860的40倍，出現(xiàn)低血糖的機會少;口服后可迅速從胃腸道完全吸收，2-4小時即達高峰，半衰期為10-12小時，主要從腎臟排泄;用量一般在12.5mg-75mg之間,大多數(shù)患者每日需要50mg，分早、晚餐前30分口服。也有部分病人劑量需增加至75mg才能控制血糖。

　　5、糖適平：口服后吸收快而完全，2-3小時達高峰，8小時后血中幾乎測不出，95%從膽道經(jīng)腸隨糞便排泄，僅5%由腎臟排出;適用于老年糖尿病、糖尿病伴輕、中度腎功能減退及服用其它磺脲類藥物反復(fù)發(fā)生低血糖。;一般每日劑量為30-180mg，分2-3次餐前30分口服。

　　總之，選用磺脲類藥物時，以年輕至中度2型糖尿病且經(jīng)濟不富裕者，可首選優(yōu)降糖或D860。經(jīng)濟富裕者及老年糖尿病病人應(yīng)首選美吡達、達美康或克糖利。腎功能不全者首選糖適平或胰島素治療。特別需強調(diào)的是，磺脲類藥物之間不宜同時應(yīng)用。一些中成藥，如消渴丸(10粒消渴丸相當于1片優(yōu)降糖)等含有優(yōu)降糖等成份。很多所謂的"偏方、秘方、特效方"，都是把一些中草藥做成粉末，加入優(yōu)降糖或苯乙雙胍，然后裝入膠囊、壓成片劑或做成沖劑出售。

　　5、磺脲類藥物使用中注意事項

　　初診糖尿病患者經(jīng)過嚴格的飲食管理，認真的運動治療一個月以上，血糖仍不能達到控制標準時，屬于適應(yīng)癥。患者從小劑量開始，按血糖控制情況調(diào)整用藥。

　　磺脲類藥物以餐前半小時服用療效最佳，因為服后1.5 小時藥效最強，而餐后1小時又是血糖最高，故兩個高峰重疊就可以取得更好療效。但由于磺脲類藥效時間較長，餐后服用藥效相對溫和，尤其對高齡患者，餐后服藥可避免遺忘，對預(yù)防發(fā)生低血糖更有意義。

　　磺脲類藥物的失效

　　(1)原發(fā)性失效：初用磺脲類藥物，雖已用至最大量(除達美康4片/日外，其余均為6片/日)，經(jīng)一個月時間，血糖控制未達目標時，稱為原發(fā)性失效，據(jù)估計約占2型糖尿病患者中的5～20%。

　　(2)繼發(fā)性失效：使用磺脲類藥物后，療效滿意，在使用過程中突然或逐漸療效消失，雖使用最大劑量，觀察足夠時間(<3個月)仍無效者稱繼發(fā)性失效,它的發(fā)生率隨使用時間的延長而增多,有報告1至5年的發(fā)生率分別為4.1%,9.4%,11.6%,9.0% 和7.5%。

　　二、雙胍類藥

　　(一)作用機制

　　雙胍類通過促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，抑制葡萄糖異生;抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收，正常人并無降血糖作用。與磺脲類聯(lián)合使用可增強降血糖作用。

　　(二)適應(yīng)證

　　1、適應(yīng)于肥胖型2型糖尿病經(jīng)飲食和運動療法仍未達標者，作為首選降糖藥;

　　2、在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯(lián)用以增強降糖效應(yīng);

　　3、在1型糖尿病患者中與胰島素聯(lián)用，可加強胰島素作用，減少胰島素劑量;

　　4、在不穩(wěn)定型(脆型)糖尿病患者中應(yīng)用，可使血糖波動性下降，有利于血糖的控制。

　　(三)禁忌證

　　1、糖尿病酮癥酸中毒，需用胰島素治療;

　　2、嚴重肝病(如肝硬化)、腎功能不全、慢性嚴重肺部疾病、心力衰竭、貧血、缺氧、酗酒;

　　3、妊娠期婦女;

　　4、感染、手術(shù)等應(yīng)激情況。有乳酸酸中毒史，年齡>65歲，嚴重高血壓，明顯的視網(wǎng)膜病，進食過少的患者。

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　　(四)常用雙胍類降糖藥

　　雙胍類降糖藥包括：1.苯乙雙胍(降糖靈，DBI);2.二甲雙胍(降糖片，美迪康，迪化糖錠，格化止等);3.丁二胍

　　目前我國有前兩種：

　　1、降糖靈：每片25mg，每日2-3次，餐前或餐中服，約數(shù)日至1周調(diào)整1次，一般每日劑量50～150mg，最大劑量每日不宜超過150mg; 長期使用應(yīng)定期檢測血乳酸;

　　2、二甲雙胍：不同廠家的產(chǎn)品劑量有所不同。國產(chǎn)的多為每片250mg，國外生產(chǎn)的有500mg(迪化糖錠)和850mg(格化止)。每日劑量范圍500-1500mg，分2-3次于餐前或餐中服。可從每日500mg開始，1周后調(diào)整劑量，直到獲得血糖控制或最大耐受量為止;二甲雙胍引起乳酸酸中毒的機會較少，但也應(yīng)加以預(yù)防。

　　雙胍類降糖藥最嚴重的副作用是引起乳酸酸中毒。其他副作用有消化道反應(yīng)，如厭食，惡心，上腹部不適，腹脹，腹瀉，偶有口干或金屬味等。降糖片的副作用比降糖靈少而輕，是目前最為廣泛使用的二甲雙胍藥物。進行泌尿系統(tǒng)造影前，至少應(yīng)停用2天。

　　三、α-葡萄糖苷酶抑制劑

　　(一)作用機制：

　　通過競爭性地抑制小腸刷狀緣的近腔上皮細胞內(nèi)的а葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收作用，延遲雙糖、低聚糖、多糖的葡萄糖吸收，延遲并減低餐后血糖升高。主要降低餐后血糖水平。拜糖平在脂肪組織中的作用為降低脂肪組織的體積和重量，減少脂肪生成和脂肪酸代謝，降低體脂和血甘油三酯水平。

　　阿卡波糖(Acarbose拜唐蘋)：每片50mg或100mg，開始劑量為50mg，每日3次，與進餐第一口飯咀嚼同時服。根據(jù)餐后血糖逐漸增加用藥劑量，一般最大劑量每天為300毫克;必須與第一口飯同時嚼碎服下。

　　(三) 使用α-葡萄糖苷酶抑制劑注意事項：

　　(1) 可有消化道反應(yīng)，如腹部不適，脹氣，排氣等 ;

　　(2) α-葡萄糖苷酶抑制劑不會發(fā)生低血糖。但在和磺脲類或胰島素降糖藥合 用時，如出現(xiàn)低血糖，應(yīng)口服葡萄糖或靜脈注射葡萄糖。

　　(3) 18歲以下，妊娠及哺乳者禁用。

　　四、胰島素

　　(一)按來源不同分類

　　1.動物胰島素：

　　從豬和牛的胰腺中提取，兩者藥效相同，但與人胰島素相比，豬胰島素中有1個氨基酸不同，牛胰島素中有3個氨基酸不同，因而易產(chǎn)生抗體。

　　2.半合成人胰島素：

　　將豬胰島素第30位丙氨酸，置換成與人胰島素相同的蘇氨酸，即為半合成人胰島素。

　　3.生物合成人胰島素：

　　利用生物工程技術(shù)，獲得的高純度的生物合成人胰島素，其氨基酸排列順序及生物活性與人體本身的胰島素完全相同。

　　(二)按藥效時間長短分類

　　1.超短效：　　注射后15分鐘起作用，高峰濃度1~2小時。

　　2.短效(速效)：　　注射后30分鐘起作用，高峰濃度2~4小時，持續(xù)5~8小時。

　　3.中效(低魚精蛋白鋅胰島素)：注射后2~4小時起效，高峰濃度6~12小時，持續(xù)24~28小時。

　　4.長效(魚精蛋白鋅胰島素)：　注射后4~6小時起效，高峰濃度4~20小時，持續(xù)24~36小時。

　　5.預(yù)混：即將短效與中效預(yù)先混合，可一次注射，且起效快(30分鐘)，持續(xù)時間長達16~20小時。市場有30%短效和70%中效預(yù)混，和短、中效各占50%的預(yù)混兩種。

　　(三)按胰島素純度分類

　　1.結(jié)晶胰島素：純度為95%。含有較多的胰島素原、胰多肽、生長激素、胰蛋白酶等雜質(zhì)，因而具有致敏性與抗原性，久用后可引起過敏反應(yīng)，胰島素抗體等。主要是從動物胰腺提取經(jīng)結(jié)晶方式產(chǎn)生的胰島素。

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　　2.純化胰島素 ：

　　單峰胰島素： 將結(jié)晶胰島素進行層析，剔除含胰蛋白酶的A峰與胰島素原的B峰，僅取含胰島素的C峰，使純度達98%。

　　單組分胰島素：將單峰胰島素再經(jīng)離子交換樹脂處理而取得更純的胰島素為單組分胰島素，純度在99%以上。

　　人胰島素：不論半合成人胰島素或生物合成胰島素，其結(jié)構(gòu)、功能與人體內(nèi)生胰島素完全一致。故免疫原性最小，效果更好。

　　(四)胰島素的副作用

　　1.低血糖反應(yīng)：多見于胰島素劑量過大，未按時進餐，肝、腎功能不全，升血糖反應(yīng)有缺陷的病人。

　　2.皮下脂肪營養(yǎng)不良：長期使用非純化胰島素，或長期在一個部位注射時可出現(xiàn)。

　　3.胰島素過敏：見于動物胰島素與非純化胰島素，分為局部與全身過敏。局部過敏僅為注射部位及周圍出現(xiàn)斑丘疹瘙癢。全身過敏可引起尋麻疹，過敏性紫癜，極少數(shù)嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克。過敏反應(yīng)可見于初始使用，或使用1個月后，以及停用一段時間后又開始使用者。

　　4.高胰島素血癥：尤以II型肥胖者常見，而且胰島素用量偏大者。

　　5.胰島素抗藥性：在無酮癥酸中毒的情況下，每日胰島素用量>200μ，持續(xù)48小時者可以確診為胰島素抗藥性。

　　6.胰島素水腫：糖尿病未控制前體內(nèi)有失水、失鈉、細胞外液減少，一旦接受胰島素治療，血糖控制后4~6日內(nèi)，體內(nèi)水鈉潴留，出現(xiàn)顏面與四肢水腫，一般數(shù)日內(nèi)可自行吸收。

　　7.屈光不正：胰島素治療后血糖迅速下降，引起眼晶體、玻璃體滲透壓改變，晶體內(nèi)水份外溢而視物模糊，屈光率下降，一般2~4周自愈。

　　8.體重增加：尤以老年II型糖尿病病人多見。在注射胰島素后引起腹部肥胖，為高胰島素血癥的表現(xiàn)，可改用純化胰島素或加服口服降糖藥，以減少胰島素用量。

　　例題：

　　1、可以靜脈注射的胰島素制劑是：

　　A.正規(guī)胰島素

　　B.低精蛋白鋅胰島素

　　C.珠蛋白鋅胰島素

　　D.精蛋白鋅胰島素

　　E.以上都不是

　　2、用下列哪種氨基酸代替豬胰島素β鏈第30位丙氨酸可獲得人胰島素?

　　A.精氨酸

　　B.蘇氨酸

　　C.谷氨酸

　　D.甘氨酸

　　E.賴氨酸

　　3、胰島素受體是：

　　A.糖蛋白

　　B.堿性蛋白

　　C.酸性蛋白

　　D.組蛋白

　　E.精蛋白

　　參考答案

　　1.A　2.B　3.A

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