狂犬病知識(shí)點(diǎn)歸納-2018中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第一站復(fù)習(xí)指導(dǎo)

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　　狂犬病的病原學(xué)

　　狂犬病病毒屬核糖核酸型彈狀病毒?？袢《揪哂袃煞N主要抗原。一種為病毒外膜上的糖蛋白抗原，能與乙酰膽堿受體結(jié)合使病毒具有神經(jīng)毒性，并使體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體及血凝抑制抗體。中和抗體具有保護(hù)作用。另一種為內(nèi)層的核蛋白抗原，可使體內(nèi)產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體和沉淀素，無保護(hù)作用。從患者和病獸體內(nèi)所分離的病毒，稱自然病毒或街毒(stree virus)，其特點(diǎn)是毒力強(qiáng)，但經(jīng)多次通過兔腦后成為因定毒(fixed virus)，毒力降低，可制做疫苗。

　　狂犬病毒易被紫外線、甲醛、50～70%乙醇、升汞和季胺類化合物(新潔爾滅)等滅活。其懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，對(duì)酚有高度抵抗力。在冰凍干燥下可保存數(shù)年。

　　狂犬病的流行病學(xué)

　　狂犬病在世界很多國(guó)家均有發(fā)生。我國(guó)解放后由于采取各種預(yù)防措施，發(fā)病率明顯下降。近年因養(yǎng)狗逐漸增多，故發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。

　　(一)傳染源發(fā)展：中國(guó)的狂犬病主要傳染源是病犬，人狂犬病由病犬傳播者約占80～90%，其次為貓和狼，發(fā)達(dá)國(guó)家由于狗狂犬病被控制，野生動(dòng)物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源?；疾?dòng)物唾液中含有多量的病毒，于發(fā)病前數(shù)日即具有傳染性。隱性感染的犬、貓等獸類亦有傳染性。

　　(二)傳播途徑：主要通過被患病動(dòng)物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進(jìn)入人體。粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結(jié)合膜被病獸唾液沾污，肛門粘膜被狗觸舔等，均可引起發(fā)病。此外，亦有經(jīng)呼吸道及消化道感染的報(bào)道。

　　(三)傳播途徑：人對(duì)狂犬病普遍易感，獸醫(yī)、動(dòng)物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染。一般男性多于女性。冬季發(fā)病率低于其他季節(jié)。

　　狂犬病的臨床表現(xiàn)

　　潛伏期長(zhǎng)短不一，短的10日，長(zhǎng)的1年，多數(shù)1～3個(gè)月。兒童、頭面部咬傷、傷口深擴(kuò)創(chuàng)不徹底者潛伏期短。此外，與入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主的免疫力也有關(guān)。

　　典型病例臨床表現(xiàn)分為三期：

　　(一)前驅(qū)期：大多數(shù)患者有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、惡心、周身不適等癥狀。對(duì)痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。約50～80%病人傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。這是由于病毒繁殖刺激周圍神經(jīng)元引起。本期持續(xù)1～4日。

　　(二)興奮期或痙攣期：患者多神志清楚而處于興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為極度恐懼，煩燥，對(duì)水聲，風(fēng)等刺激非常敏感，引起發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難等。

　　恐水是本病的特殊癥狀，但不一定每例均有，亦不一定早期出現(xiàn)。典型表現(xiàn)在飲水、見水、流水聲或談及飲水時(shí)，可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣。故患者渴極畏飲，飲而不能下咽，常伴有聲嘶和脫水。

　　怕風(fēng)亦本病常見的癥狀，微風(fēng)、吹風(fēng)、穿堂風(fēng)等可引起咽肌痙攣。其他如音響、光亮、觸動(dòng)等，也可引起同樣發(fā)作。

　　由于植物神經(jīng)功能亢進(jìn)，患者出現(xiàn)大汗流涎、體溫可達(dá)40℃以上，心率快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大，但病人神志大多清醒。隨著興奮狀態(tài)加重，部分病人出現(xiàn)精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等。病程進(jìn)展很快，多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)1～3日。

　　(三)麻痹期：痙攣減少或停止，患者逐漸安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累。呼吸變慢及不整，心搏微弱，神志不清，最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期約為6——18小時(shí)。

　　狂犬病的診斷

　　(一)臨床診斷

　　根據(jù)患者過去被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史及典型的臨床癥狀，即可作出臨床診斷。但在疾病早期，兒童及咬傷不明確者易誤診。確診有賴于病原學(xué)檢測(cè)或尸檢發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)基小體。

　　(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血象 白細(xì)胞總數(shù)12～30×109/L不等，中性粒細(xì)胞多在80%以上。

　　2.免疫學(xué)試驗(yàn)

　　(1)熒光抗體檢查法：取病人唾液、咽部或氣管分泌物、尿沉渣、角膜印片及有神經(jīng)元纖維的皮膚切片，用熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原。

　　(2)酶聯(lián)免疫技術(shù)檢測(cè)狂犬病毒抗原：可供快速診斷及流行病學(xué)之用。如病人能存活1周以上則中和試驗(yàn)可見效價(jià)上升，曾經(jīng)接種狂犬疫苗的患者，中和抗體須超過1：5000方可診斷為本病。

　　(3)病毒分離：病人唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液可接種動(dòng)物，分離病毒，經(jīng)中和試驗(yàn)鑒定可以確診，但陽性率較低。

　　(4)內(nèi)基小體檢查：從死者腦組織印壓涂片或作病理切片，用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查內(nèi)基小體，陽性率約70～80%.

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