急性胰腺炎-2018中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)輔導(dǎo)

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　　診斷

　　急性胰腺炎=暴飲暴食/慢性膽道病史+持續(xù)上腹疼痛+彎腰疼痛減輕+淀粉酶檢測(cè)+(腰腹部或臍周紫斑+腹穿洗肉水樣液體+血糖高+血鈣低)

　　1.膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食等病史及典型的臨床表現(xiàn)，如上腹痛或惡心嘔吐，伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征。

　　2.血清、尿液或腹腔穿刺液有淀粉酶含量增加。

　　3.圖像檢查(超聲、CT)顯示有胰腺炎癥或手術(shù)所見胰腺炎病變。

　　4.能除外其他類似臨床表現(xiàn)的病變。

　　鑒別診斷

　　1.膽石癥

　　常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，多在進(jìn)食油膩后加重，常反射到右肩部，可伴發(fā)熱、黃疸、墨菲征陽性。B超和X線膽道造影有助于鑒別。

　　2.胃及十二指腸潰瘍穿孔

　　有較典型潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音消失，腸音消失，腹平片可見膈下游離氣體可資鑒別。

　　3.急性腎絞痛

　　腎絞痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有脹痛，以腰部為重，并向腹股溝部與睪丸部放射，如有血尿、尿頻、尿急，則更有助于鑒別。

　　4.冠心病或心肌梗死

　　冠心病患者可有冠心病病史，胸前區(qū)有壓迫感，腹部體征不明顯等，心電圖、血清心肌酶有助于鑒別。

　　5.急性腸梗阻

　　腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。

　　中醫(yī)證型

　　急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床意義：

　　1.多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移。

　　2.血清(胰)淀粉酶在起病后6～12小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降，持續(xù)3～5天，血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。淀粉酶的高低不一定反應(yīng)病情輕重，胰源性腹水和胸水中淀粉酶亦可升高。

　　3.血清脂肪酶測(cè)定對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價(jià)值，且特異性較高。

　　4.CRP有助于評(píng)估與檢測(cè)急性胰腺炎的嚴(yán)重性，在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高。

　　5.常見暫時(shí)性血糖升高，持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良。暫時(shí)性低鈣血癥常見于重癥急性胰腺炎，其程度與臨床嚴(yán)重程度平行，其值低于1.5mmol/L提示預(yù)后不良。

　　6.影像學(xué)檢查顯示：

　?、賆線腹部平片可排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等，“哨兵袢”和 “結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征，彌漫性模糊影，腰大肌邊緣不清提示存在腹腔積液，可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻。

　　②腹部B超應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查，急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常，亦可了解膽囊和膽道情況，后期對(duì)膿腫及假性囊腫有診斷意義，但因患者腹脹常影響其觀察。

　　③CT顯像對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度及附近器官是否受累提供幫助。

　　急性胰腺炎和心梗鑒別：

　　冠心病患者可有冠心病病史，胸前區(qū)有壓迫感，腹部體征不明顯等，心電圖、血清心肌酶有助于鑒別。

　　急性胰腺炎內(nèi)科治療：

　　(1)監(jiān)護(hù) 如有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU。針對(duì)器官衰竭及代謝紊亂采取相應(yīng)的措施。

　　(2)維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量 應(yīng)積極補(bǔ)充液體及電解質(zhì)(如鈉、鉀、鈣、鎂等離子)，維持有效血容量。重癥者常伴休克，應(yīng)予白蛋白、新鮮血漿或血漿代用品。

　　(3)營養(yǎng)支持 在禁食、胃腸減壓的同時(shí)首先給予全胃腸外營養(yǎng)，如無腸梗阻，應(yīng)盡早進(jìn)行空腸插管，過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。

　　(4)抗菌藥物 應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素，應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、可有效通過血胰屏障的藥物，以喹諾酮或亞胺培南為佳，并聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的藥物，病程后期應(yīng)注意真菌感染，必要時(shí)行經(jīng)驗(yàn)型抗真菌感染。

　　(5)抑制胰酶分泌 目前多選用生長(zhǎng)抑素。

　　(6)抑制胰酶活性

　　急性胰腺炎的病因：

　　1.膽道系統(tǒng)疾病。

　　2.大量飲酒和暴飲暴食。

　　3.感染。

　　4.外傷與手術(shù)。

　　5.營養(yǎng)障礙。

　　6.遺傳因素。

　　7.藥物和毒物。

　　8.其他疾病 如藥物過敏、血色沉著癥等。

　　急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)：

　　1.癥狀

　　(1)腹痛。

　　(2)惡心、嘔吐及腹脹。

　　(3)發(fā)熱。

　　(4)低血壓或休克。

　　(5)水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂。

　　2.體征

　　(1)輕癥急性胰腺炎 患者腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。

　　(2)重癥急性胰腺炎 患者上腹或全腹痛明顯，并有腹肌緊張、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，并發(fā)膿腫時(shí)可捫及有明顯壓痛的腹部腫塊，伴麻痹性腸梗阻且有明腹脹，腹水多呈血性。少數(shù)患者兩脅腹部呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征，臍周圍皮膚青紫，呈Cullen征。

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