建構主義心理治療案例

建構主義心理治療案例

大多數(shù)傳統(tǒng)的咨詢模式依賴這樣的觀點，即治療者是來訪者的專家。后現(xiàn)代方法建立在這樣的假設基礎之上，即來訪者是他們自己生活的專家，治療者是鼓勵和幫助來訪者澄清和達到他們目標的咨詢者。我在露絲個案中的技術是在我們的會談中來建構問題，這樣將會幫助她發(fā)現(xiàn)更多的選擇以及發(fā)展一種對生活的控制感。

基本假設

社會建構主義認為現(xiàn)實是在人們之間用語言創(chuàng)造的，我在露絲個案中用的技術與語言和意義有關。因此，當露絲告訴我她剛剛接受了一份代課教師工作時，我想知道這對她來說意味著什么。我不知道露絲在生活中的正確之路。我沒有對她的代課教師的工作做假定，也沒有以我的價值觀來影響她做決定，而是注于她的教學經(jīng)驗。在探查露絲的狀況和她關于這件事情的想法時，我竭力以對話性的方式與她進行一般性的日常對話。

在做出評價之前，我讀了露絲自傳體式的注解和她的總結。在反思了這些材料之后，我有以下一些想法：

多么令人驚異的女人。她有四個青春期的孩子，正在準備自立。四年前，她就有為自己開始一個選擇性的生活計劃的預見力。在露絲當前的生活有很大壓力和正處于前進中時，她正在頭腦里預演她新的生活。九年前她是怎樣設法脫離教堂的?她是怎樣決定成為一名教師的?我疑惑是否是同樣的過程在運作，在這種狀況下，她覺得自己或許已經(jīng)超脫了某種狀況，需要一些不同的東西。地對于丈夫的擔心似乎是合理的。如果她的所述一一一她的丈夫想讓她保持目前的這種習慣一一一是正確的，那么，她的變化得到丈夫的支持可能是困難的。我不知他是否能參加到一些夫婦的工作中來。她對焦慮和恐慌的抱怨需要提出來。我需要仔細地傾聽她。通過上大學她看起來好像建立r一些關系。我疑惑她是怎樣覺察到她的一些新朋友對她的看法的。我可能會問她，他們將會告訴我關于她的什么情況乙如果在她的頭腦里她能有多種聲音曲不是.種消沉的聲音，那么，她會從自己的變化中得到一些支持。我不知對體重問題她己經(jīng)采取了什么樣的行為囗

在等待第一次接待露幺纟時我還有很多其他的想法。

對露絲的評估

從治療學的角度講，我對人們怎樣描述他們的生活感興趣。人們講述的關十他們問題的故事以及他們所賦予故事的意義經(jīng)常是他人對其看法的一個反應。例如，當露絲把自己描述為一個不斷給予直到幾乎沒有任何東西可給予別人為止的女超人時，我對她如何以為自己是一個超人感興趣，并且問她在達到她的目標的過程中那樣的描述是怎樣幫助或阻礙她的。如果我問露絲一個“女超人"是否會給予自己，她會講一些關心自我對她來說意味著什么的想法。而且，“女超人"的意義會變化，緊接著，她給予自己的事實也會改變。

從一個社會建構主義者的角度的操作來講，當要求我評價和診斷來訪者時，我感到了尷尬。作為治療者團體的一分子，我懂得要表達一種共同語言的需要。于是，我用了診斷和統(tǒng)計手冊(DSM.[V.TR)，這個手冊用對其他精神健康從業(yè)者來說共同的語言對精神癱礙進行了分類。在與保險公司進行交流和創(chuàng)作個案記錄時，我需要用DSM-IV-TR0我的評價和臨時性的診斷一般在與來訪者的合作性交談中形成。我解釋說要用診斷手冊以應合診斷、記錄個案和償還的需要因為露絲要用她丈夫的健康保險來支付費用，所以我將DSM一IV.讀給她聽，并且問，她認為哪一個描述符合她的抱怨：“你說你更抑郁或焦慮了?或者你認為你正在感受多種情緒?你說這種情況成為一個問題有多長時間了?"用這種治療方法，書面的記錄對來訪者來說并不奇怪。并且，一般地，在創(chuàng)造記錄過程中，來訪者應成為一個知情參與者。

傳統(tǒng)上，精神健康工作者關注DSM-IV-TR最初的兩部分，這兩部分可以幫助他們診斷來訪者是臨床上的障礙還是人格障礙。例如，露絲可以被描述為有依賴性人格障礙(30L6)、恐慌障礙(300.01)或進食障礙(307.50)。社會建構主義者將會認為這是專家們自己的態(tài)度以及這是對來訪者的不尊重。DSM-IV-TR的第三部分關注醫(yī)學上的狀況，比如，心臟的狀況、糖尿病或者腿的骨折。

DSM-B'一TR還講述了另外的兩部分，這兩部分論述的主題與我的想法是一致的。軸IV 和軸v關注的是心理社會和環(huán)境的問題以及在來訪者日常生活中發(fā)揮作用的全部能力。正是通過軸IV我們能夠真正感受自己，就像擁有一套系統(tǒng)的透鏡一樣。我把心理社會壓力源嚴重性量表拿給露絲看，并且問她認為自己在最近一年的生活里關于壓力源的嚴重性在量表的哪個位置上。然后，我給露絲看軸v一一作用發(fā)揮的全面評價( GAF) ,并且我們仔細檢查評價直到露絲達到她能感覺到最貼切描述了自己情況的標猛為止。我尊重她的看法，并且處在比露絲自己更了解她的位置上。在治療過程的不同時期我們繼續(xù)討論這個問題，以監(jiān)控她獲得的收獲。

在時論了評價標注之后，我們達成了一些臨時的診斷。在這個正式的過程中，我盡可能充分地讓露絲參與其中我們同意診斷為軸I上的帶有驚恐攻擊的一般性焦慮障礙(293.83L我的建議，我們考慮到了生活問題的第v標準，并且她也同意包括這一個℃對照有關親了關系的第、'標準(62.89)，她疑惑她和她女兒的關系，但是而后說它沒有嚴重到這種程度。她也拒絕把她和丈夫的關系看做一個問題。我解釋了軸11,但是，露絲認為軸的診斷標準不適合她。我們同意列一下關于軸Ill的嚴重問題，她說想采納她的醫(yī)生的建議，進行認真的治療。關于軸[V ·她列了一個清單包括：與社會環(huán)境有關的問題、生活周期轉換的調整(例如，離家自立)、自我概念、自尊以及對年齡和健康相關的關注。在軸v上，因為她正在弳受驚恐困擾，所以她把自己定位在60與62之陽]_ 關鍵間題

傳統(tǒng)的冶療方法假定存在一些內在的被稱為“自我"的結構。更多現(xiàn)代的觀點認為自我是相關的，可改變的，并且隨著我們正在做的事情和與我們共做這些事情的人的變化而不斷變化的。我們沒有科學的事實來支持哪一個觀點，但是后面的一個觀點對治療者來說是更樂觀的一個觀點。如果把自我看成是易變的和相關的，那么變化的完成比把自我看做是一個永久的相對不能改變的結構更容易一些。我認為在那個時刻露絲在認識她自己時很困難。她正處在一個發(fā)展過渡階段，正從一個妻子和母親的身份過渡到一個新的她從來沒有完全說出的身份。在39歲她有這樣的危機是多么的有趣。她告訴我一些關于快到歲的事情，她說她已處于中年，不再是一個擁有很大潛力的年輕人。她沒有達到她的目標，并且感覺自己像一個失敗者。

過渡時期可以被描述為混亂的感情、絕望、羞辱感和恥辱感。處于過渡時期的人不再確定擁有一個附屬的地方或者世界上的一個地方。在原始社會，處于這種狀態(tài)的人們是見不到的;他們用灰燼來掩蓋自己，能有體外的和幻覺般的經(jīng)歷。他們不知道他們是誰。當他們重新再融人社區(qū)時，身份危機就結束了。通常這種情況的發(fā)生伴隨著儀式和典禮。在這種時刻，他們會是變化了的身份，進人新的社區(qū)并且重新來描述他們是誰以及將要變?yōu)槭裁?。社區(qū)以新的身份歡迎他們則來并且支持他們的變化。

露絲不是住在一個原始的社區(qū)，在這里這個過渡是非正式的，并且，儀式是局部的。例如，即使甲業(yè)儀式是正式地宣布了她的新身份的儀式，在她的生活中也沒有經(jīng)歷一個主要的變化。通過與露絲交談關于她和同事以及新朋友的關系，露絲增強了她己經(jīng)形成的感覺。我們的交流如下：

治療者：如果你的一個同事在這兒，我問她是怎樣看待你的放書能力的，她會說些什么?

露絲：我的朋友卡魯說我是一個好的老師，一個很優(yōu)秀的團隊成員?？攲@樣來描迷，她敬佩我作為一個四個孩子的媽媽的能力以及對我的學生和藹可親的能力。

這就是.個我怎樣定位新的行為以及評價露絲能力的例子。當露絲通過這些設想的談話來敘述她的成就時，她開始接受她是如此有價值的現(xiàn)實。治療可以變成一個典禮的形式，這樣通過這些i炎話把露和關于她的將來的發(fā)展性想法聯(lián)系起來。

我認為“實際"是不客觀的，不“現(xiàn)實的"囗它恰巧是個人經(jīng)歷的結果，它包括所有露絲過去的經(jīng)歷。她的關于宗教、婚姻、個人的外貌以及教養(yǎng)的想法可以作為內部的過濾器，通過它就能預知露絲現(xiàn)在所有的經(jīng)歷。我只能通過詢問露絲問題以及仔細傾聽她所說的話來了解她的獨特的經(jīng)歷。

治療過程

在第一次治療中，我對露絲將來的打算很感興趣。談話如下：

露絲：我想成為一名教師。我的孩子漸漸長大了，我知道在幾年之后他們將會離開我而自己生活因此，我開始想當他們離開家的時候在我身上將會發(fā)生什么呢。

治療師：因此你開始為將來作打算?

露絲：是的，但不是那么簡單。我感到為我自己花費這么多的時間而內疚。我希望我能毫無內疚感地來做這件事。

治療師：你應該為認識到自己的目標而感到更舒服一些。

露絲：是的，但是它更復雜，因為我的目柝涉及到我的婚以及與丈夫的關系。

治療師：你的婚姻對你來說很重要。

露絲：是的，很重要。我與約翰的關系如同與女兒珍尼弗的關糹一樣都需：故一些工作。我的女兒18周歲，這是一個關鍵時期。不久她就會離開家了，我想讓她知道我們有一個很好的家庭生活。

治療師：露絲，你為自己還有其他的目標嗎?

露絲：我想減肥。我想被認為是一個漂亮的老師，而不是一個過胖的中年人。我竭力減肥，但是相當不成功。

治療者：我感到疑惑，你能告訴我你成功做過的一些事情嗎?露絲：好的，九年前，我決定離開我父母所屬的那個教堂。

治療者：你是怎樣離開的?

露絲：噢，那非常的困難。在我最后離開之前，計劃、嘗試、失敗不斷重復，花費了好多年。

治療者：我想知道你怎么知道最后一次是“永遠離開"。

露絲：最后一次我離開，那是不可改變的。我知道在我的骨子里我不會再回去。我不再是那個教堂的一員。

治療者：我聽見你說你不能再回到你兒時的教堂了。我仍舊想知道你是怎樣知道你已經(jīng)不是教堂的一員了。

露絲：多年以前我就知道，但是我沒有勇氣面對我的母親和父親囗治療者： 因此，最后你有了去面對父母的勇氣，而這導致了永久的分離?

露絲：是的，但是你知道，在我的頭腦里我仍舊能聽到他們的聲音。他們不斷的在我的頭腦里抗議，但是現(xiàn)在就沒事了。且在這點上沒有反復。

治療師：我猜我們都有繼續(xù)與自己交談的心聲。我同意我們兒時的心聲是強大的和引起共鳴的，即使我們已經(jīng)超出了它們的權威。

露絲：我確信我有那些心聲!

治療師：你的父母是很好的老師他們的課程已經(jīng)深深扎根。你認為他們的課程對你來說已經(jīng)無用了嗎?

露絲：我沒有那樣考慮過：我猜那些早期的佩程能給我們留下深刻的印象。難的課程忘讠己了。

治療師：你從可能對你的教學方法有影響的父母那里學到了什么?露絲(笑)：我已經(jīng)將那些方法中的一些用到我自己的孩子身上了。

治療師：如果你認為這些心聲是早期課程的話，你認為你會不那么內疚嗎?露絲：把它當成是早年的課程，而不是事實，可能會輕松一點。

治療師：在這個例子中你正在考慮的現(xiàn)在的變化是否使你更輕松了一些呢?露絲：我將會真正考慮這個問題。

在第一個階段，我讓露絲思考一下這樣一個事實.即從她的保險計劃來講我們只能進行有限的治療。因此，把將要進行的工作區(qū)分一下優(yōu)先次序是有意義的。作為把她的目標區(qū)分一下優(yōu)先次序的一部分，我問她在她的生活中誰會支持她現(xiàn)在想要的變化。

露絲(毫不猶像)：約翰將會支持我想要的變化。他將會為我結束學習而感到高興，并且他將會喜歡我的新朋友。

治療師：因此，當你考慮到將來的時候，約翰對你的反應非常重要。

露絲：那是當然。

治療師：我不知道我能做什么來能幫助約翰變化。我在想我們是否應該邀請約翰來參加我們的一次或兩次治療?？紤]一下這樣一個會面的正面和負面效果?；蛟S你也可以與約翰談談這件事。

露絲：我一定會考慮一下這件事，并將它告訴約翰。

治療師：露絲，你考慮一下在不需要其他任何人變化的情況下你能做什么?

露絲：我希望我不需要這么多的來自別人的贊同。當我做一個決定感覺很舒服以及不必擔心其他人怎樣來考慮它時，那是很美好的。

治療師：露絲，在這一周期間可能會有一些其他事清出現(xiàn)，我們可以把它們加到你的丬標里。下一周我們可以更多地談談它們。

一周過去.露絲回來了。她告訴我讓約翰來參加會面不太好，因為這樣做會使她和約翰共同占用會面時間，而且她還會在會面中要求自己更多。另一個方面，她將會有一個安全的討論會來應對她對未來以及他們的未來的許多焦慮。當露絲把這件事跟約翰談時，他們開始淡論一些關于她的問題。最后，她認為讓約翰來參加是比較好的，并且她能分享一次或兩次治療的時間。我們繼續(xù)淡論她優(yōu)先需要的變化，我們決定讓約翰參加下一次治療。

接下來的一周，露絲和約翰出現(xiàn)在我的辦公室。露絲介紹了一下約翰，一陣寒暄和熟悉之后，我考慮了一個許多夫婦己經(jīng)發(fā)現(xiàn)對他們的關系有用的練習。我描述了我怎樣能獨自開著自己的車回家以及與我的丈夫進行一次相當恰當?shù)慕徽?。許多年以后，我又講給我的丈夫聽，我們的關系相當?shù)目尚刨?，而且我可以復述一下與他的談話。我進一步指出當在治療中與一對夫婦共事時，如果我的丈夫與這對夫婦交談過，我經(jīng)常會思考一下他考慮的一些不同的想法和興趣。我要求得到許可來采訪一下“在約翰之內的露絲”以及“在露絲之內的約翰” c.我解釋他們可以跳過一些不想回答的問題，并且向他們保證我的意圖是尊重他們。露絲要求第一個進行。我建議約翰以一種好朋友所具有的傾聽方式進行傾聽，并且我向他保證一一一一處于傾聽位置的人在這次治療結束之前將會有足夠的機會來談論。

治療師：喂，露絲之內的約翰。我們交談一會兒，你以你是約翰的身份做反應嗎?露絲(以約翰的身份回答)：好的。

治療師：約翰，我很疑惑，關于露絲走向教學職業(yè)的計劃你的想法是什么?

露絲(以約翰的身份)：我知道露為了成為一名教師確實一直很努力地工作，并且我認為她可能是一個好老師。我將不會在意她對投入到這件事上的時間承諾，并且她也沒有停止?，F(xiàn)在她正在談論要獲得一份工作，我們將會對她了解得少些了。

治療師：約翰，告訴我你想要更多地了解露絲嗎?

露絲(以約翰的身份)：是的，我感覺她已經(jīng)違背了關于我們家庭責任的協(xié)議。

治療師：你對露絲的計劃有其他的想法嗎?

露絲(以約翰的身份)：我不知道她把我放到她計劃的哪個地方。我不能告訴你我們最后一次親密是在什么時間。她總是在寫文章。

治療師，謝謝你露絲之內的約翰我現(xiàn)在想問約翰一些問題(直接跟約翰說)。約翰，當你在聽你的露絲版本談論她認為你對她的計劃感覺如何時，你想到了什么?她的準確率是多少?

約翰;我想說她說的一半是正確的0

治療師：真的嗎?她說的哪一部分是恰當?shù)?，哪一部分或許是不很恰當?shù)?

約翰：是的，我是想更多見到她并且我的確感覺到她稍許改變了我們在這個庭中怎樣參與的規(guī)則。但是，她完全沒有感覺到我是真正地以她為榮。起初，我對學校不是特別的心煩，因為我沒有認真考慮過她會考慮學校。但是，幾年過去后，我發(fā)現(xiàn)她一直在做這件事。我為她感到橋傲，然而我也感到生氣，因為她用我們來換取學位。有壟時候我擔心她會離開我。

治療師：當你聽到約翰告訴你他對你的計劃的想法和感受時，你想到了什么?

露絲.我知道他很傷心并且不支持我返回學校，但是，聽到他說我用他們來換取學位，我很傷心

治療師： 這兒有他說的令你吃驚的其他事情嗎?為什么你對這些事情吃驚?

露絲：我從來沒有他以我為榮的感覺，因為他沒有給我感到嶠傲的任何暗示。

治療師：你所聽到的什么使你感到最有希望?

露絲：起初，當聽到他說他擔心我會離開他時，我感到很砌心。但是，接著，知道他仍關注我和我們的蝣姻時，我又感覺好點了。

治療師：現(xiàn)在，約翰，我邀請你以你是露絲的身份與我交談(約翰點頭同意之后)。你認為繼續(xù)你的教育和規(guī)劃一個教學生涯將會對你的家庭和你與約翰的關系產(chǎn)生怎樣的影響?

約翰(露絲的身份)：我想通過教育來提高自己將會是提高關系的一個方式(暫停)。我們將會更平等，并且我將能為家庭的將來貢獻更多的收入。

治療師：因此一嗤人會贊成你有可敬的目的。你認為現(xiàn)在對你和你婚姻關系的明天來說什么是最重要的?

約翰(以露絲的身份)：我的丈夫將停止竭力阻止我成為這類對我來說很重要的人。

治療師：他怎樣可以幫助你成為這樣的或者得到這個位置的?

約翰(以露絲的身份)：一些小事。比如，當晚上我看書看累時，他親吻我的脖子或者在早上給我端來一杯珈啡及擁抱我。

治療師：你知道你做了約翰賞識的一些小事是什么呢?

約翰(以露絲的身份)：當我來到舒服的房間與他一起看電視時。

治療師：我很好奇，這些時候重要在什么地方呢?

約翰(以露絲的身份)：他知道我認為看電視是浪費時間但是，有一天，我過來偎依到他的身邊，并且我偵談論我們感覺是怎樣連在一起的。

治療師：迄今為止，你盡力做的其他維持這種狀況的事情是什么?

約翰(以露絲的身份)：對約翰對家庭以及孩子的特別投入，我已經(jīng)盡力來表達我對約翰的感激之情了。

治療師：你認為他所經(jīng)歷的對你們現(xiàn)在關系的賞識和可能的對將來的承諾有什么區(qū)別?

約翰(以露絲的身份)：這是一個困難的問題。我希望他知道我仍是愛他的。在我們關系的早期，他經(jīng)常告訴我用鐘情的眼睛看著他：我們很親密并且在一起很快樂。

治療師：你能想象一下，你們彼此賞識對方時和彼此用鐘情的眼睛看著對方時之間的差別嗎?

約翰(以露絲的身份，眼里含著淚花)：我的確希望那樣的事情發(fā)生。

治療師：如果我們現(xiàn)在停止并且允許露絲評論，可以嗎?(約翰同意了，于是，我轉向露絲)你說說約翰扮演你扮演的怎樣?例如，在一個1到10的量表上，I將代表他完全脫離事實，10代表他百分百的正確。你認為約翰內心的你的經(jīng)歷和你們的關系各在什么樣的位置上?

露絲：我對約翰設想的我要說的話有一個非常奇怪的反應。我的確從來沒有認真思考過它。當他說出我所想的時，“是的，那正是我想說的"約翰幾乎從我的最好的角色來做了回答。我想讓約翰再回來，并且我們兩個人與你繼續(xù)交談。(約翰表達了他想回來的興趣)

治療師：我想謝謝你們都愿意以一種不同的方式參與了這個關系練習。通過你們兩個人所說的話，看起來好像你們兩個人在有如此多變化的艱難時刻都進行了一次斗爭?？吹侥銈兊年P系可能會像你們繼續(xù)你們的交談和一起斗爭的樣子，我很高興。再次謝謝你們給了我這次機會。你們想要什么時候再會面?

治疔過程評論在最初的會面中，我想了解一些與人們目前的問題無關的生活上的事情一一他們的興趣、他們的生活狀況等等。對于露絲期望從我們會談中要得到的，我想越清楚越好。我想以一種獨特的方式來傾聽，我的同事把這種傾聽叫做“慷慨的傾聽"。這種傾聽不是傾聽幫助珍斷的癥狀、理解深層或隱含意義的表面線索、夫妻或家庭的動力、自我挫敗的認知或者所渭的與某些人格理論有關的事實。這種傾聽企圖打開更多的可能性而不是關閉可能性。在我的詢問和反應中，我試圖利用露絲和后來的約翰的詞匯和世界觀而不是我的同匯和世界觀。我不僅對這些問題是怎樣影響露絲的生活和他們的關系感興趣，而且對她個人的價值觀、能力和成績以及影響她的生活和關系的可能的資源感興趣。

我經(jīng)?；貞洷就恋拿绹藭娼?jīng)常說的一句古語，這句古語恰巧反映了這個治療的重要方面：首先，“露面";其次，“出席"，然后“講述事實";最后，“不要被綁到結果上"。目前，我試圖培養(yǎng)一種真正的好奇。我對露絲和約翰在我們會面之內和之外的會談形成的生活經(jīng)歷和事實感興趣。我試圖發(fā)現(xiàn)在我們社會中發(fā)現(xiàn)的一些特定的思想和行動是怎樣影響露絲和她的關系的。在夫妻治療中，我尤其要聽這樣的事情，露絲自己講她的問題可能與來自她生活的文化環(huán)境的壓力有關。我竭力避免露絲或約翰選擇問題的預先確定的解決辦法或者在這個世界比較易選用的方式。

在治療的后一個階段，我關注的是露絲體驗的有關她的未來的多種心聲。這包括關于性別、文化、自我局限以及可能的對她有用的東西的心聲。在露絲過去和現(xiàn)在的關系中，把露絲所用的內部語言帶到治療中來是重要的囗這些多種聲音使露絲可能的選擇增多。

約翰參加進來的這一次治療是非常有價值的，因為，露絲能直接體察到約翰的想法而不是她想象中的約翰版本。在這個練習中，與以理論為中心相比，我盡力更多以來訪者為中心，因此，我感到能輕松地運用這些可能尤其對露絲有用的治療干預技術。在這幾次會面中，表現(xiàn)出有很多引進“內部他人"練習的優(yōu)點：

1.每一個伴亻呂都有很大的機會來理解和賞識他人的個人觀點和故事。

2.反思和沉思的傾向得到增強和擴大，同樣的交往得到避免和減少。

3.每一個伴侶都能洞察到他人“最好的自我"，防御達到最小化。

4.每一個伴侶都機會經(jīng)歷一下“站在別人的角度"是什么樣的。

對于露絲的將來，我感覺很樂觀。是她的信任使她卷入了一個變化的過程。治療僅僅是多年前她開始一直努力用于幫助自己的另一個工具。她正走在變化的路上，這種變化是不可避免的。露絲的個案是一個來訪者主宰她的生活和發(fā)展新的選擇或未來可能性與關系的很好例子。

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