現(xiàn)代行為心理學(xué)對(duì)幼兒自閉癥的治療及其效果

　　現(xiàn)代行為心理學(xué)對(duì)幼兒自閉癥的治療及其效果

　　一、引言

　　自閉癥是一種由大腦病變所引起的綜合癥。其主要癥狀可包括人際關(guān)系的隔離.語(yǔ)言的困難.及行為障礙等等人。自1943年美國(guó)的凱那醫(yī)生首次對(duì)自閉癥作出經(jīng)典性的臨床描述以來(lái)，自閉癥的發(fā)病率呈快速發(fā)展趨勢(shì)。在一些對(duì)自閉癥的研究治療起步較早的國(guó)家如美國(guó)，自閉癥的發(fā)病率為千分之一左右。

　　中國(guó)老師自1982年起開(kāi)始對(duì)自閉癥加以研究并作過(guò)病例報(bào)道。系統(tǒng)的流行病統(tǒng)計(jì)資料則目前尚無(wú)。根據(jù)世界上自閉癥的流行病趨勢(shì)以及中國(guó)現(xiàn)有的總?cè)丝跀?shù)量，本文作者認(rèn)為有理由估計(jì)，中國(guó)目前可能有一百萬(wàn)左右的自閉癥患者。作為另一個(gè)有關(guān)材料，中國(guó)有老師估計(jì)在2000年時(shí)全國(guó)大約有一千二百萬(wàn)弱智患者。由于自閉癥與弱智在癥狀上的某些交叉相似，在許多國(guó)家都一度將白閉癥當(dāng)作弱智診斷。據(jù)此推論，在中國(guó)現(xiàn)有的弱智患者中.可能含有相當(dāng)一部分的自閉癥患者。像在其他國(guó)家的情況一樣，對(duì)中國(guó)自閉癥流行病確切數(shù)字的拿握，有待于科學(xué)研究的進(jìn)一步發(fā)展和自閉癥測(cè)試診斷方法的推廣。在得不到及時(shí)有效治療的情況下.自閉癥基本上會(huì)是一種終生性殘障;對(duì)患者本人，家庭成員，乃至整個(gè)社會(huì)所造成的痛苦及損失.是無(wú)法用語(yǔ)言或數(shù)字來(lái)描述的;正因如此，世界各國(guó)的醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)等領(lǐng)域的老師，半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)對(duì)這一疑癥作了大量的理論與臨床的研究。據(jù)權(quán)威性的“自閉癥及普通性發(fā)展殘障”一書作者所稱，該書在1987年出首版.到1997年出第二版時(shí)，其中有70%的材料都是全新的。幾乎所有的自閉癥文獻(xiàn)都強(qiáng)調(diào)對(duì)自閉癥患者的早期發(fā)現(xiàn)與早期治療的極端重要性：一些老師甚至指出，如從治療的角度出發(fā)，有些早期治療不一定要等到診斷最后有定論，而應(yīng)在初查結(jié)果顯示出自閉癥癥狀后馬上開(kāi)始。一般來(lái)說(shuō)，人的大腦在其發(fā)展的早期具有較大的可塑性，對(duì)來(lái)自外界的影響包括行為療法的干預(yù)反應(yīng)較好。具體到幼兒自閉癥的治療，越來(lái)越多的文獻(xiàn)與報(bào)告確認(rèn)治療的早期開(kāi)始與否是決定治療預(yù)后的員重要因素。

　　在中國(guó)的一些大城市如北京和南京，對(duì)兒童自閉癥的專業(yè)治療工作已經(jīng)開(kāi)始。在一些較為邊遠(yuǎn)的地區(qū)，有些自閉癥兒童的家長(zhǎng)自行組成自閉癥輔導(dǎo)協(xié)會(huì)以教育輔導(dǎo)他們的孩子。在自閉癥治療方法日新月異的年代，對(duì)于科學(xué)有效的治療方法的選擇，顯然是十分重要的。本文旨在根據(jù)自閉癥文獻(xiàn)的客觀數(shù)據(jù)及作者本人參與對(duì)自閉癥綜合治療的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)、對(duì)現(xiàn)代行為心理學(xué)應(yīng)用于幼兒自閉癥的治療及其效果，作一初步的介紹。

　　二、行為心理學(xué)在幼兒自閉癥治療中的具體應(yīng)用

　　行為心理學(xué)在自閉癥治療中的應(yīng)用及其良好效果，在學(xué)術(shù)界，患者及家庭，以及有些國(guó)家的政府主管部門，均已得到廣泛的認(rèn)同。一般說(shuō)來(lái)，對(duì)自閉癥患者的行為療法，可包括基于功能分析上的環(huán)境改造，效果調(diào)控，以及技能訓(xùn)練等。具體到自閉兒童的治療，除了上述這些方法以外，較為常用的療法可概括為強(qiáng)化療法，自然療法，和團(tuán)助療法.

　　強(qiáng)化療法是由美國(guó)加州大學(xué)洛杉礬校區(qū)的心理學(xué)教授洛瓦思博士在七十年代開(kāi)始提倡，并在其后不斷發(fā)展完善起來(lái)的。其理論基礎(chǔ)及治療方法在洛瓦思所著的“教育發(fā)展性殘障的兒童”一書中有較完整的表述。在美國(guó)有些州的社區(qū)和學(xué)區(qū)，強(qiáng)化療法已成為對(duì)自閉癥兒童的綜合治療中的主要服務(wù)項(xiàng)目。就治療形式而言，強(qiáng)化療法采用的是治療人員(一般是由老師指導(dǎo)下的大學(xué)生研究生或兒童的家長(zhǎng))與自閉癥兒童的一對(duì)一的訓(xùn)練：因?yàn)槊恐苤委煏r(shí)間可長(zhǎng)達(dá)30-40小時(shí)故有強(qiáng)化療法之稱。就治療目標(biāo)而言，一殷可由訓(xùn)練自閉癥兒童的合作開(kāi)始.由此進(jìn)入到語(yǔ)言社交技能的訓(xùn)練，而后再進(jìn)入到學(xué)?？颇縖如算術(shù)，寫作)的范圍。在治療方法上經(jīng)常使用的是離散單元教法，其特點(diǎn)是先由治療人員給出一簡(jiǎn)短明確的指令讓自閉癥兒童作出一個(gè)單一性動(dòng)作，如自閉癥兒童根據(jù)指令完成這一動(dòng)作則立即給以預(yù)先的獎(jiǎng)勵(lì).否則的話則由治療人員給予適當(dāng)?shù)目陬^提示或必要的身體幫助.待其能自己完成該動(dòng)作后再逐漸提示幫助。每一單元都應(yīng)簡(jiǎn)短并與下一單元有一定的時(shí)間間隔。這是一種結(jié)構(gòu)性較強(qiáng)的治療方法。稍后，以加州大學(xué)山塔芭芭拉校區(qū)的心理學(xué)教授凱戈?duì)柌┦康热藶榇恚匀唤谭ㄔ谟變鹤蚤]癥的治療中有了長(zhǎng)足的進(jìn)展[注：自然教法強(qiáng)調(diào)對(duì)自閉癥兒童的訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)在自然的教育環(huán)境和家庭環(huán)境中進(jìn)行，并應(yīng)盡量安排非殘疾兒童加入到訓(xùn)練過(guò)程中以起到示范與強(qiáng)化的作用。關(guān)于治療目標(biāo)，凱戈?duì)柕热烁嗟貜?qiáng)調(diào)對(duì)自閉癥兒童的主動(dòng)自立和自控能力的培養(yǎng)。因此，功能分析的作用得到了強(qiáng)調(diào)以使治療人員更好地理解自閉癥兒童的具體需要，并在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)治療的目標(biāo)和方案。此外，自閉癥兒童不一定非要達(dá)到規(guī)定動(dòng)作，只要其顯示出交流意向或行為努力，就應(yīng)給以充分的獎(jiǎng)勵(lì)。在治療方法上，針對(duì)自閉癥兒童一般缺乏行為動(dòng)機(jī)的情況，治療人員應(yīng)充分運(yùn)用情景教育的原則，盡量創(chuàng)造特定的客觀情景以激勵(lì)自閉癥兒童說(shuō)話交往，并使這種努力在自然結(jié)果中得到獎(jiǎng)勵(lì)與強(qiáng)化。如果說(shuō)強(qiáng)化療法是以幫助自閉癥兒童學(xué)得具體技能見(jiàn)長(zhǎng)的話，自然療法則以提升自閉癥兒童的主體性和行為的自然性而別樹(shù)一幟。

　　至于圖助療法.其提倡與普及是基于以下兩個(gè)基本事實(shí)：第一，大多數(shù)自閉癥兒童都有嚴(yán)重的語(yǔ)言障礙，有些甚至達(dá)到失語(yǔ)的程度;第二，自閉癥兒童對(duì)于日常生活中的變化，由于不能適應(yīng)而反應(yīng)強(qiáng)烈。針對(duì)第一方面的問(wèn)題，美國(guó)德萊瓦州自閉癥治療中心的邦第博士，根據(jù)行為心理學(xué)的原理發(fā)展出一套圖片交換溝通系統(tǒng)，旨在幫助有語(yǔ)言障礙的自閉癥兒童學(xué)會(huì)用圖片來(lái)表達(dá)他們的要求和思想。這一圖片交換溝通系統(tǒng)包含由易而難的六個(gè)階段，治療人員應(yīng)根據(jù)每個(gè)自閉癥兒童的特殊情況教其掌握幾個(gè)或者所有階段的技能。這些技能包括：給出圖片以表達(dá)要求，獲取圖片以用于溝通。辨別不同的圖片以用于不同的目的，使用圖片組成句子.使用圖片回答問(wèn)題.以及自然地使用圖片進(jìn)行交流。為了加強(qiáng)圖助療法的效果，在初期對(duì)于自閉癥兒童的訓(xùn)練以及在全部過(guò)程中治療人員對(duì)自閉兒童溝通努力的統(tǒng)一反應(yīng)，是兩個(gè)必要的條件：在對(duì)自閉癥兒童的治療過(guò)程中.圖片不僅可以用于幫助溝通，還可用于安排自閉癥兒童的日?；顒?dòng)。閱如用不同圖片的排列來(lái)顯示作息表和持定時(shí)間的特定活動(dòng)：其目的在于幫助自閉癥兒童增加對(duì)未來(lái)事件的預(yù)測(cè)感和對(duì)自己生活的控制感.從而減少自閉癥兒童常有的事物突變的感覺(jué)和由此產(chǎn)生的強(qiáng)烈負(fù)面的反應(yīng);這種干預(yù)方法在倫理和臨床意義上，無(wú)疑都有可以稱道之處。

　　三、行為療法對(duì)幼兒自閉癥的治療效果

　　上述各種方法的治療效果在科學(xué)文獻(xiàn)中均有記載。限于篇幅，以下僅對(duì)文獻(xiàn)所載強(qiáng)化療法的短期效果，長(zhǎng)期效果，及推廣效果，作一簡(jiǎn)介。 格瓦思1987年關(guān)于行為療法對(duì)幼兒自閉癥治療效果的報(bào)告一段被認(rèn)為是這一領(lǐng)域內(nèi)迄今為止員為全面與客觀的記載。洛瓦思及其在加州大學(xué)洛杉磯校區(qū)幼兒自閉癥治療中心的同事在一個(gè)為期兩年的實(shí)驗(yàn)中將該中心的38名四歲以下的自閉癥兒童分為實(shí)驗(yàn)組和第一控制組。實(shí)驗(yàn)組的19名兒童接受為期兩年的每周40小時(shí)的強(qiáng)化行為療法。第一控制組的19名兒童接受的是為期兩年的每周10小時(shí)的行為療法加其他特殊教育服務(wù)。除此之外另有第二控制組，其21名兒童除在地方學(xué)校受特殊教育服務(wù)外沒(méi)在該中心接受任何行為療法。測(cè)試評(píng)估的結(jié)果表明，盡管這三組兒童在實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前處于同一水平，兩年后實(shí)驗(yàn)中止時(shí)只有實(shí)驗(yàn)組的19名兒童有明顯進(jìn)步。其中47%的兒童智商達(dá)到正常水平(平均為107分)，并能在普通學(xué)校順利就讀。實(shí)驗(yàn)組的其他兒童也有相當(dāng)?shù)倪M(jìn)步，19名兒童的智商平均增長(zhǎng)了20分，問(wèn)題行為呈顯著下降。相比之下，兩個(gè)控制組中的兒童盡管也受到各種服務(wù)，但他們像其他一段的自閉癥兒童一樣，其智商.能力，和行為在兩年之后基本沒(méi)有改變。

　　人們自然會(huì)問(wèn)的一個(gè)問(wèn)題是這種療效是否能維持。針對(duì)這一問(wèn)題，洛瓦思及其同事在上述實(shí)驗(yàn)結(jié)束的7年之后，又對(duì)實(shí)驗(yàn)組和第一控制組的38名兒童進(jìn)行了追蹤調(diào)查測(cè)試。其測(cè)試范圍涵蓋就讀學(xué)校性質(zhì)，智商水平，生活能力.和個(gè)人情緒等四個(gè)方面。這一次的測(cè)試評(píng)估的結(jié)果顯示：第一，實(shí)驗(yàn)組中的兒童中仍有47%在普通學(xué)校順利就讀.而控制組中的所有兒童都在特殊教育班中就讀。第二。實(shí)驗(yàn)組中的19名兒童的智商平均為84.5，而控制組中的19名兒童的智商平均為54.9，其差別在統(tǒng)計(jì)學(xué)上說(shuō)是顯著的。第三.實(shí)驗(yàn)組中的兒童相比于控制組中的兒童，其生活能力的指數(shù)較高，為72：48(一般人群的平均指數(shù)為100)，而問(wèn)題行為的指數(shù)較低.為10.6：17.1(12分以上表明行為有顯著問(wèn)題)。第四，兩組兒童在個(gè)人情緒項(xiàng)上沒(méi)有顯著差別，然而在其之下的精神問(wèn)題這一分項(xiàng)，實(shí)驗(yàn)組中的兒童低于(優(yōu)于)控制組中的兒童。這樣.盡管在實(shí)驗(yàn)組中有些兒童的自閉癥是否得到“治愈”這一點(diǎn)上學(xué)術(shù)界尚有很大爭(zhēng)議.但這些兒童在治療后多方面的顯著進(jìn)步，是無(wú)可爭(zhēng)議的.

　　接下來(lái)的一個(gè)問(wèn)題是，強(qiáng)化行為療法這一在大學(xué)心理系發(fā)展出來(lái)的產(chǎn)物，能否在社區(qū)中得到維廣。加州大學(xué)舊金山校區(qū)的兩位自閉癥老師最近的一個(gè)調(diào)查回答了這個(gè)問(wèn)題。這一調(diào)查報(bào)告的作者辛可夫和西格爾與加州大學(xué)洛杉磯校區(qū)幼兒自閉癥治療中心并無(wú)聯(lián)系。在他們所進(jìn)行的獨(dú)立調(diào)查中，選自舊金山地區(qū)的22名自閉癥兒童被分為實(shí)驗(yàn)組和控制組。實(shí)驗(yàn)組的11名兒童接受了一年多的強(qiáng)化行為療法。所不同的是主持治療的是當(dāng)?shù)氐娜恍袨獒t(yī)師，在整個(gè)治療期間并沒(méi)有得到加州大學(xué)洛杉磯校區(qū)幼兒自閉癥治療中心的幫助支持。控制組的11名兒童則在特殊教育之外沒(méi)有再接受行為療法。結(jié)果顯示，受行為療法后實(shí)驗(yàn)組的11名兒童的平均智商比控制組的11名兒童的平均智商高出25分，為89.7：64.3.前者的行為水平比后者的行為水平也有所改善。從而，這些獨(dú)立的研究者們得出的客觀結(jié)論是，強(qiáng)化行為療法在社區(qū)中具有推廣效果。需要強(qiáng)調(diào)的是，自閉癥作為一種綜合癥的性質(zhì)，決定了對(duì)自閉癥綜合治療的必要。上述各種行為療法，其實(shí)是可以并用的。例如對(duì)嚴(yán)重的自閉癥兒童在初期時(shí)可偏重于強(qiáng)化療法，待基本條件具備后再逐漸增加自然療法的比重。本文作者所參與的一些治療案例，往往都是上述幾種方法的并用。

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