心理咨詢師輔導(dǎo)：神經(jīng)癥與不健康心理狀態(tài)的分界線

　　1.神精癥的臨床評(píng)定方法。

　　在精神科工作中，神經(jīng)癥與正常心理的分界線并不成為一個(gè)問題，因?yàn)榈骄窨凭驮\的病人，幾乎都是癥狀比較重且患病比較長(zhǎng)的。但是，在內(nèi)科或基層保健室里，這個(gè)問題就會(huì)經(jīng)常發(fā)生。這里，關(guān)鍵在于深入了解病人的心理，弄清楚心里沖突的性質(zhì)。從現(xiàn)象或事實(shí)的角度來說，心理沖突有常形與變形之分。心理沖突的常形有兩個(gè)特點(diǎn)：一是它與現(xiàn)實(shí)處境直接相聯(lián)系，涉及大家公認(rèn)的重要生活事件，例如，夫妻感情不和，病人長(zhǎng)期想離婚又不想離婚，十分苦惱;二是它有明顯的道德性質(zhì)，不論你持什么道德脫點(diǎn)，你總可以將沖突的一方視為道德的，而另一方是不道德的，上述的例子便是如此。心理沖突的變形也有相應(yīng)的兩個(gè)特點(diǎn)：一是它與現(xiàn)實(shí)處境沒有什么關(guān)系，或者它涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，一般人認(rèn)為簡(jiǎn)直不值得為它操心，或者使不懂精神病學(xué)的人感到難以理解，很容易解決的問題為什么病人卻解決不了。例如，某病人每天晚飯后就陷于吃藥還是不吃藥的痛苦沖突之中：吃藥怕肝硬變和上癮，不吃藥怕睡不著。這在不懂精神病學(xué)的局外人看來是不成問題的，想吃就吃，不想吃便拉倒，實(shí)在決定不了可以去問醫(yī)生，醫(yī)生叫你吃你就吃，醫(yī)生叫你別吃就不吃;二是它不帶明顯的道德色彩。如上例，你不能說吃藥和不吃藥何者道德何者不道德。心理沖突的變形是神經(jīng)癥性的，而心理沖突的常形則是大家都有的經(jīng)驗(yàn)。顯然，如果限于心理沖突的常形，甚至并沒有什么痛苦的心理沖突，那么，充其量只是心理生理障礙，而不是神經(jīng)癥。要注意的是，一旦出現(xiàn)頭痛、失眠、記憶差或內(nèi)臟功能障礙，原來不明顯的心理沖突便會(huì)尖銳化，也很容易發(fā)生變形，例如髓顯的疑病癥狀。

　　心理沖突的揭示和分析需要精神病學(xué)知識(shí)和技巧，一般通科醫(yī)生可以用比較簡(jiǎn)單而容易掌握的方法來進(jìn)行評(píng)定。這包括三方面：轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng) 校edu24ol.com

　　(1)病程：不到3個(gè)月為短程，評(píng)分1;3個(gè)月到1年為中程，評(píng)分2;1年以上為長(zhǎng)程，評(píng)分3。

　　(2)精神痛苦的程度：輕度者病人自己可以主動(dòng)設(shè)法擺脫，評(píng)分1;中度者病人自己擺脫不了，需借別人的幫助或處境的改變才能擺脫，評(píng)分2;重度者病人幾乎完全無法擺脫，即使別人安慰開導(dǎo)他或陪他娛樂或易地休養(yǎng)也無濟(jì)于事，評(píng)分3。

　　(3)社會(huì)功能：能照常工作學(xué)習(xí)以及人際交往只有輕微妨礙者，評(píng)分1;中度社會(huì)功能受損害者工作學(xué)習(xí)或人際交往效率顯著下降，不得不減輕工作或改變工作，或只能部分工作，或某些社交場(chǎng)合不得不盡量避免，評(píng)分2;重度社會(huì)功能受損害者完全不能工作學(xué)習(xí)，不得不休病假或退學(xué)，或某些必要的社會(huì)交往完全回避，評(píng)分3。

　　如果總分為3，可以認(rèn)為還不夠診斷為神經(jīng)癥。如果總分不小于6，神經(jīng)癥的診斷是可以成立的。4～5分為可疑病例，需進(jìn)一步觀察確診。要補(bǔ)充說明的是，對(duì)精神痛苦和社會(huì)功能的評(píng)定，至少要考慮近三個(gè)月的情況才行，評(píng)定涉及的時(shí)間太短是不可靠的。

　　2.神經(jīng)癥與器質(zhì)性病的鑒別。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng) 校edu24ol.com

　　對(duì)每一位可疑的神經(jīng)癥病人都必需進(jìn)行常規(guī)的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，這也是內(nèi)科和神經(jīng)科臨床工作中的日常實(shí)踐。

　　根據(jù)一次會(huì)晤或精神科檢查便下診斷，尤其是缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，常常是不可靠的。安排病人定期復(fù)診，例如一、兩周或一個(gè)月復(fù)診.次，多復(fù)診幾次總是可以確診的。精神科醫(yī)生下診斷，有時(shí)需有內(nèi)科和神經(jīng)科的檢查報(bào)告或病案記錄，有時(shí)需與家屬會(huì)晤，以了解有關(guān)情況和核對(duì)病人的敘述。

　　診斷神經(jīng)癥不能單純依靠排除。身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性不能構(gòu)成神經(jīng)癥診斷的充分根據(jù)。反之，如果神經(jīng)癥癥狀典型而且持久[例如長(zhǎng)期存在心理沖突的變形]，即使病人確有內(nèi)科疾病(如慢性肝炎，高血壓病，結(jié)核病等)，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。換言之，在某些情況下，我們必須下兩個(gè)診斷，即某種內(nèi)科疾病和神經(jīng)癥。這樣做不僅在理論上是站得住腳的，而且在治療上對(duì)病人也有好處，也就是醫(yī)生一方面治療內(nèi)科病，另一方面也同時(shí)針對(duì)神經(jīng)癥進(jìn)行相應(yīng)的治療，尤其是心理治療。對(duì)于暫時(shí)不能確診的病人，必須向病人做充分的解釋，解除病人不必要的顧慮。也防止病人在不同的科或醫(yī)院之間盲目地和焦急地跑來跑去。

　　3.神經(jīng)癥與人格障礙。

　　這并不是一個(gè)非此即彼的問題。近來，西方國家已經(jīng)通行多軸診斷。對(duì)于每一位精神科病人，除了臨床綜合癥的診斷外，都必須確定他有無人格障礙。這種做法有必要在國內(nèi)加以推廣。

　　據(jù)P.Tyrer(1983)，神經(jīng)癥病人的40%有人格障礙。又據(jù)A.Sims(1975)，一組神經(jīng)癥病人追蹤12年發(fā)現(xiàn)70%有人格障礙，而對(duì)照組外科病人有人格障礙者只占25%。

　　因此，弄清楚每一位神經(jīng)癥病人的人格是重要的，這對(duì)治療和推斷預(yù)后都有必要。

　　在不同的時(shí)期，同一病人完全可能處于大不相同的狀態(tài)。也就是說，在一個(gè)時(shí)期處于神經(jīng)癥狀態(tài)，而在另一個(gè)時(shí)期處于精神病狀態(tài)，是完全可能的。

　　A.Sims(1983)計(jì)算了關(guān)于神經(jīng)癥的14篇追蹤研究報(bào)告中的資料，得出的結(jié)果是：神經(jīng)癥病人中有5.8%后來出現(xiàn)精神病。O.Brafos(1970)對(duì)住過院的神經(jīng)癥病人追蹤12～22年，發(fā)現(xiàn)8%的病人后來因精神病而住院。

　　在精神科工作中，這樣的病人并非罕見：過去多年的表現(xiàn)無疑屬于神經(jīng)癥和人格障礙的范圍，而近來卻是踢顯的精神病狀態(tài)。對(duì)于這種病例，有些年輕的精神科醫(yī)生往往爭(zhēng)論不休，一方說是神經(jīng)癥，另一方說過去的所謂神經(jīng)癥只不過是精神病的早期。雙方各執(zhí)一詞，誰也說服不了誰。幾年前某病人經(jīng)手術(shù)確證為闌尾炎，這一次手術(shù)確診是膽囊炎，外科醫(yī)生對(duì)這兩個(gè)不同的診斷都不會(huì)懷疑。精神病學(xué)有什么理由斷言，一位真正的神經(jīng)癥病人對(duì)任何一種精神病有終生絕對(duì)免疫力?

　　值得注意的是，典型的神經(jīng)癥持續(xù)多年后出現(xiàn)的精神病狀態(tài)照例是不典型的，既非典型的精神分裂癥或躁郁癥，也非典型的偏執(zhí)性障礙。反過來說也是真的，如果病人表現(xiàn)為典型的精神分裂癥，那么，既往的臨床相照例不是典型的神經(jīng)癥，病人過去的障礙與其說是持久而苦惱的心理沖突，不如說主要是社會(huì)適應(yīng)不良的行為模式(尤其是人際關(guān)系上的異常行為)、模糊而有些奇怪的異常感知覺體驗(yàn)，以及性質(zhì)不確定的心理生理障礙等。

　　還有一點(diǎn)值得一提，神經(jīng)癥病人后來出現(xiàn)非器質(zhì)性精神病狀態(tài)的，幾乎都有人格障礙。

　　(以上摘自：許又新，《神經(jīng)癥》，人民衛(wèi)生出版社，1993)

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