2018護(hù)士資格證考試消化系統(tǒng)疾病腸梗阻知識(shí)點(diǎn)解析

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　　重要性：腸梗阻(含腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連)是在護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)疾病考試中常出現(xiàn)的疾病。

　　一、概述

　　胃腸道內(nèi)容物由于病理因素發(fā)生通過障礙稱之為腸梗阻(intestinal　obstruction)。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼而發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。如能及時(shí)診斷、積極治療，大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。急性完全性腸梗阻是外科常見的急腹癥，一般僅次于急性闌尾炎和膽囊炎，在急腹癥中占第3位。

　　二、病因與發(fā)病機(jī)制

　　1.機(jī)械性腸梗阻

　　常見的病因有：

　　(1)腸外原因：①粘連與粘連帶壓迫;②嵌頓性外疝或內(nèi)疝;③腸扭轉(zhuǎn)，常由于粘連所致;④腸外腫瘤或腹塊壓迫。

　　(2)腸管本身的原因：①先天性狹窄和閉孔畸形;②炎癥、腫瘤、吻合手術(shù)及其他因素所致的狹窄，如炎癥性腸病、腸結(jié)核、放射性損傷、腸腫瘤(尤其是結(jié)腸癌)、腸吻合等;③腸套疊，在成人較少見，多因息肉或其他腸管病變引起。

　　(3)腸腔內(nèi)原因：由于成團(tuán)蛔蟲、異物或糞塊等引起腸梗阻已不常見。巨大膽石通過膽囊或膽總管—十二指腸瘺管進(jìn)入腸腔可產(chǎn)生膽石性腸梗阻。

　　2.動(dòng)力性腸梗阻

　　(1)麻痹性：腹部大手術(shù)后、腹膜炎、腹部外傷、腹膜后出血、某些藥物、肺炎、膿胸、膿毒血癥、低鉀血癥或其他全身性代謝紊亂均可并發(fā)麻痹性腸梗阻。

　　(2)痙攣性：腸道炎癥及神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂均可引起腸管暫時(shí)性痙攣。

　　3.血管性腸梗阻

　　腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成和腸系膜靜脈血栓形成為主要原因。

　　三、病理

　　腸梗阻的主要病理生理改變?yōu)槟c膨脹、體液和電解質(zhì)的丟失以及感染和膿毒血癥。

　　1.腸膨脹

　　機(jī)械性腸梗阻時(shí)，梗阻以上的腸腔因積液積氣而膨脹，梗阻以上腸段對(duì)腸梗阻的最先反應(yīng)是增強(qiáng)蠕動(dòng)，而強(qiáng)烈的蠕動(dòng)引起腸絞痛。腸腔內(nèi)積氣的70%是咽下的空氣。其余30%的積氣是腸內(nèi)產(chǎn)生的CO2、H2、CH4等氣體。

　　2.體液和電解質(zhì)的丟失

　　腸膨脹可引起反射性嘔吐。急性腸梗阻特別是高位小腸梗阻時(shí)，常有劇烈頻繁的嘔吐，大量水分和電解質(zhì)(包括鉀、鈉、氯、氫、重碳酸鹽離子)被排出體外。如梗阻位于十二指腸梗阻的上段，則易產(chǎn)生低鉀、低氯性堿中毒。在絞窄性腸梗阻時(shí)，血和血漿的丟失尤其嚴(yán)重。因此，多發(fā)生脫水伴少尿、氮質(zhì)血癥和酸中毒。嚴(yán)重者可發(fā)生低血壓和低血容量休克。血鉀過低可引起腸麻痹，進(jìn)而加重腸梗阻的發(fā)展。

　　3.感染和毒血癥

　　單純性機(jī)械性小腸梗阻時(shí)，腸內(nèi)細(xì)菌和毒素不能通過正常的腸粘膜屏障，因而其危害不大。絞窄性腸梗阻時(shí)，絞窄段腸腔內(nèi)的液體中含有大量細(xì)菌(如梭狀芽孢桿菌、鏈球菌、大腸桿菌)、血液和壞死組織;細(xì)菌的毒素，以及血液和壞死組織的分解產(chǎn)物均具有強(qiáng)烈的毒性。這種液體通過破損或穿孔的腸壁進(jìn)入腹腔后，可引起強(qiáng)烈的腹膜刺激和感染，如被腹膜吸收，則可引起膿毒血癥。嚴(yán)重的腹膜炎和毒血癥是腸梗阻最常見的死亡原因。

　　四、診斷要點(diǎn)

　　分型分期

　　腸梗阻的病因不同，表現(xiàn)各異。預(yù)后也大相徑庭，故對(duì)腸梗阻應(yīng)作出較為明確的分類。

　　1.按腸梗阻發(fā)病的基本原因可分為

　　(1)機(jī)械性腸梗阻：是由于腹腔內(nèi)存在著器質(zhì)性病變或腸道內(nèi)存在著阻礙物所致。

　?、倌c腔內(nèi)的阻塞：如息肉、蛔蟲、膽結(jié)石及各類糞石等。

　?、谀c管病變：嬰兒以先天性腸道閉鎖或狹窄多見。成人多為腫瘤、結(jié)核、Crohn病、憩室及放射性腸炎等。

　?、勰c管外疾病：多為既往手術(shù)或炎癥造成的粘連，使小腸扭曲成角甚使其扭轉(zhuǎn)，或者形成粘連帶壓迫腸管使腔狹窄。各種嵌頓的腹壁疝(股疝、腹股溝斜疝、臍疝等)及腹內(nèi)疝也是梗阻的常見原因。其他腹腔內(nèi)腫物、膿腫等。

　　(2)動(dòng)力性腸梗阻

　?、俾楸孕阅c梗阻：多發(fā)生在腹部手術(shù)后，腹膜炎、腹膜后血腫、腎周圍膿腫以及感染中毒性休克、低鉀等情況下。這是由于神經(jīng)、體液等因素直接刺激腸壁肌肉，使其失去蠕動(dòng)能力而產(chǎn)生梗阻。

　?、诏d攣性腸梗阻：比較少見，且為短暫性的，梗阻是由于腸肌痙攣性收縮以致腸腔縮小而引起，偶見于腸道炎癥或神經(jīng)功能紊亂。

　　所謂的假性腸梗阻，臨床上有腸梗阻的癥狀和體征，但無腸腔內(nèi)或腔外的機(jī)械性梗阻因素存在，表現(xiàn)為某一腸段或所有腸管的擴(kuò)張，臨床上可表現(xiàn)為急性或慢性發(fā)作。根據(jù)其病因、病理可分為繼發(fā)性和原發(fā)性。前者可發(fā)生于久病的老人、腦血管意外、心肌梗死、某些內(nèi)分泌病、電解質(zhì)紊亂、癔癥及某些藥物(如抗膽堿能藥、鴉片類及某些化療藥物)等。

　　(3)缺血性腸梗阻：腸管無機(jī)械性阻塞而是由于腸系膜血管病變直接引起。見于腸系膜血管栓塞、腸系膜血管血栓形成、腸系膜血管血流灌注不足等。因其引起腸壁缺血，繼而引起蠕動(dòng)不能而造成腸梗阻。

　　2.按腸壁是否發(fā)生血液供應(yīng)障礙可分為(1)單純性腸梗阻：只有腸腔內(nèi)容物通過障礙而無血液循環(huán)障礙。

　　(2)絞窄性腸梗阻：腸腔內(nèi)容物的通過及腸壁的血液循環(huán)均發(fā)生障礙?？捎赡c系膜血管疾病直接引起，也可由機(jī)械性腸梗阻發(fā)展而來。閉襻性腸扭轉(zhuǎn)及腸套疊易發(fā)生梗阻腸段的血液循環(huán)障礙而成為絞窄性腸梗阻。

　　3.按梗阻發(fā)生的部位可分為

　　(1)小腸梗阻：又可分為高位小腸梗阻與低位小腸梗阻，前者主要指發(fā)生于十二指腸或空腸的梗阻，后者主要指遠(yuǎn)端回腸的梗阻。

　　(2)結(jié)腸梗阻：多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸，尤以乙狀結(jié)腸或乙狀結(jié)腸與直腸交界處為多見。

　　4.按梗阻的程度可分為完全性腸梗阻與不完全性(或部分性)腸梗阻。不完全性腸梗阻可發(fā)展為完全性腸梗阻。

　　5.按起病的緩急可分為急性腸梗阻與慢性腸梗阻，但急性與慢性并無絕對(duì)界限。

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　　五、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　急性小腸梗阻主要的癥狀為：

　?、俑雇矗簽榈湫偷年嚢l(fā)性絞痛，有間歇期，腹痛發(fā)作時(shí)伴有腸鳴音亢進(jìn)或有高調(diào)的氣過水音。梗阻的部位愈靠近遠(yuǎn)端疼痛愈重，但疼痛發(fā)作的時(shí)間間隔也較久，一般為3~9min發(fā)作1次。若發(fā)生腸麻痹則腸絞痛減輕或消失。

　?、趪I吐：嘔吐開始為胃內(nèi)容物，后則為腸內(nèi)容物。小腸上端梗阻，嘔吐頻繁而量大，為胃內(nèi)容物、十二指腸液、膽汁。下端梗阻嘔吐物量少，可呈糞便樣。

　?、鄹姑洠涸诠Ｗ璧暮笃诔霈F(xiàn)，近端梗阻較輕，遠(yuǎn)端梗阻較重，腸麻痹時(shí)則更重。在絞窄性腸梗阻時(shí)，腹脹呈不對(duì)稱性。

　?、芘艢馀c排便停止：大部分腸梗阻病人有排氣、排便停止。由于腸系膜血管栓塞可排血便或稀水樣便。

　　⑤有脫水癥狀：如口渴、尿少、心悸等。

　　2.體征

　?、僭缙冢航g痛發(fā)作時(shí)可看到臍固有腸型出現(xiàn)，并有蠕動(dòng)波，局部有壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，并有高調(diào)氣過水音、金屬音。

　　②后期：腹脹逐漸加重，若有腹肌緊張伴有反跳痛，明顯壓痛，即腹膜刺激征時(shí)，為絞窄性腸梗阻的體征，表示已有腸管壞死。當(dāng)發(fā)生腸麻痹時(shí)腹脹明顯加重，腸鳴音減弱或消失，偶可聽到聲音弱但音調(diào)高的金屬音。

　?、劭捎忻撍靶菘梭w征。

　?、荏w溫可升高，此表明腸壞死的可能。

　　⑤應(yīng)注意腹部有無手術(shù)瘢痕及疝。

　　六、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血常規(guī)檢查

　　有血液濃縮現(xiàn)象，若有白細(xì)胞升高，表明有腸壞死的可能。

　　2.查血鉀、鈉、氯、血糖、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力，以確定有無電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

　　3.查血磷、肌酸激酶在腸壁壞死時(shí)可升高。

　　七、影像學(xué)檢查

　　1.X線檢查：腸梗阻后3~6h，其典型X線表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張充氣，立位有液平面。充氣及積液的直徑在3cm左右。若直徑大于5~7cm時(shí)，應(yīng)考慮為結(jié)腸梗阻。

　　2.B型超聲檢查：其對(duì)腸梗阻的診斷有一定的幫助，表現(xiàn)為梗阻的上端腸管擴(kuò)張，管徑增寬。因腸管內(nèi)有液體和氣體積存，故在腸管流動(dòng)及反流活躍，并可形成多囊樣改變。

　　八、其他檢查

　　若有腹水征，腹腔穿刺抽出腹水呈血性，表明腸壁壞死。

　　九、鑒別診斷

　　在小腸梗阻的早期則需與其他原因引起的腹痛鑒別，而確診為腸梗阻后，則需鑒別其發(fā)生的部位，機(jī)械性還是麻痹性，單純性還是絞窄性，引起腸梗阻的原因。

　　1.小腸梗阻的早期需與急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性潰瘍病穿孔相鑒別

　　雖其皆有腹痛、嘔吐，但不會(huì)出現(xiàn)腸梗阻的癥狀與體征。

　　2.機(jī)械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻的鑒別

　　機(jī)械性腸梗阻在疾病的晚期也可發(fā)生麻痹性腸梗阻，但也有開始即出現(xiàn)麻痹性腸梗阻者，如感染中毒、休克、低血鉀等。

　　3.腸梗阻發(fā)生的部位

　　小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻。

　　4.單純性與絞窄性腸梗阻的鑒別。

　　此外應(yīng)根據(jù)病史，注意尋找發(fā)病因素，如有腹部手術(shù)史，粘連可能性大;有疝史，嵌頓可能性大;休克、嚴(yán)重感染，麻痹可能性大。

　　十、治療概述

　　1.內(nèi)科治療

　　(1)禁食，持續(xù)胃腸減壓。

　　(2)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

　　(3)應(yīng)用抗生素，以抑制腸道細(xì)菌繁殖，常用的抗生素如滅滴靈、氧哌嗪青霉素、頭孢菌素等。

　　(4)中藥：復(fù)方大承氣湯，適用于一般腸梗阻氣脹較重者。甘遂通結(jié)湯，適用于重型腸梗阻腸腔積液較多者。

　　(5)石蠟油、生豆油或菜子油，200~300ml，分2次口服或由減壓管灌入。適用于病情較輕、體質(zhì)較弱、不宜急劇瀉下的患者，如蛔蟲性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎后，部分性腸梗阻等。

　　(6)針刺足三里、中脘、天樞、內(nèi)關(guān)、合谷、內(nèi)庭等穴位，有止痛止嘔，調(diào)節(jié)腸道功能的作用。

　　2.外科手術(shù)治療

　　適用于絞窄性腸梗阻、嵌頓性外疝、先天性畸形和腫瘤引起的腸梗阻、缺血性腸梗阻，以及病程長(zhǎng)而全身狀況不良的單純性機(jī)械性腸梗阻，尤其是早期不完全性腸梗阻，例如蛔蟲、異物、或糞便阻塞以及腹腔結(jié)核、炎性粘連所致的腸梗阻。

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