2019護士資格考試第一章重要考點精講：病情觀察和危重病人的搶救

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病情觀察和危重病人的搶救

(一)病情觀察和危重病人的支持性護理

1.病情觀察

(1)生命體征

①體溫的變化：體溫低于35℃，多見于休克和極度衰竭病人;體溫突然升高，多見于急性感染。

②脈搏的變化：觀察脈搏的快慢、強弱和節(jié)律，如脈搏少于60次/分或多于140次/分，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短細，均說明病情有變化。

③呼吸的變化：觀察呼吸的頻率、深淺、節(jié)律和呼吸的聲音。

④血壓的變化：觀察高血壓和休克病人的血壓具有特殊意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人;如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于lOOmmHg，是重度高血壓的表示。

(2)意識狀態(tài)

①嗜睡。最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。

②意識模糊。程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。

⑨昏睡。病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。

④昏迷。最嚴重的意識障礙，按其程度可分為兩種。a.淺昏迷。意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激(如壓迫眶上緣)可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。b.深昏迷。意識完全喪失，對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。也可出現(xiàn)以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性失調(diào)狀態(tài)即譫妄。

(3)瞳孔：正常人瞳孔呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對等，在自然光線下直徑為2.5～5mm。正常人對光線反應靈敏，當光線照射瞳孔時，瞳孔立即縮小;移去光線或閉合眼瞼后瞳孔迅速復原。瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小。雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒;單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔直徑>5mm，稱為瞳孔散大。雙側(cè)瞳孔散大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài);一側(cè)瞳孔擴大、固定常提示同側(cè)顱內(nèi)病變(如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等)所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。瞳孔對光反射消失常見于深昏迷或危重病人。

(4)一般情況

①表情與面容。如面色蒼白、精神委靡。

②皮膚與黏膜。如皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、完整性，有無出血、皮疹、水腫、壓瘡、黃疸和發(fā)紺等情況。

③姿勢與體位。觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關節(jié)強直。

④飲食與營養(yǎng)。觀察食欲是否降低，進食進水量能否滿足機體需要。

⑤休息與睡眠。

⑥嘔吐物與排泄物。注意嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量和次數(shù)。若混有滯留在胃內(nèi)時間較長的血液時呈咖啡色;滯留時間短、出血量較多時呈鮮紅色。一般嘔吐物呈酸味。

(5)自理能力：觀察病人的活動能力及活動耐力，如能否自己完成進食、如廁、穿著與修飾、清潔衛(wèi)生等活動及需要幫助的程度。

(6)心理狀態(tài)：危重病人常見的心理反應有緊張、焦慮、悲傷、抑郁、恐懼、絕望等。

(7)治療后反應：包括藥物治療和特殊治療后反應的觀察。

2.危重病人的支持性護理

(1)密切觀察生命體征。

(2)保持呼吸道通暢：昏迷病人須頭偏向一側(cè);及時用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止誤吸。

(3)確保安全：對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護具;牙關緊閉、抽搐的病人，可用牙墊或用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上、下磨牙之間，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌。室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。

(4)加強臨床護理：①眼的保護。眼瞼不能自行閉合的病人，由于眨眼少，角膜干燥，易發(fā)生潰瘍，并發(fā)結(jié)膜炎，可涂金霉素眼膏或蓋凡士林紗布，以保護角膜。②做好口腔及皮膚護理，每日口腔護理2～3次，注意保持病人的皮膚清潔衛(wèi)生。③肢體活動。病情許可時，可為病人做肢體的伸屈、內(nèi)旋、外展等活動，每日2～3次，并做按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復功能，預防靜脈血栓的形成。

(5)補充營養(yǎng)及水分。

(6)維持排泄功能。

(7)保持引流管通暢。

(8)注重心理護理。

(二)搶救室的管理與搶救設備

1.搶救室

一切急救藥品、器械應保持齊全，嚴格執(zhí)行“五定”制度，即定數(shù)量、定位置、定期消毒、定期滅菌和定期維修，完好率達到100%。

2.搶救車

急救藥品。

(1)中樞興奮藥：尼可剎米(可拉明)、洛貝林(山梗菜堿)等。

(2)升壓藥：去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺(阿拉明)、多巴胺等。

(3)降壓藥：利舍平、肼屈嗪、硫酸鎂注射液等。

(4)強心藥：毛花苷C(西地蘭)、毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)。

(5)抗心律失常藥：利多卡因、維拉帕米、胺碘酮。

(6)血管擴張藥：甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉、氨茶堿等。

(7)止血藥：卡巴克洛(安絡血)、酚磺乙胺(止血敏)、維生素K1、魚精蛋白、垂體后葉素。

(8)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥：哌替啶(度冷丁)、苯巴比妥(魯米那)、氯丙嗪(冬眠靈)、嗎啡等。

(9)解毒藥：阿托品、碘解磷定、氯解磷定。

(10)抗過敏藥：異丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏(撲爾敏)、阿司咪唑(息斯敏)。

(11)抗驚厥藥：地西泮(安定)、苯巴比妥鈉、硫酸鎂等。

(12)脫水、利尿藥：20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸鈉。

(13)堿性藥：5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉。

(14)激素類藥：氫化可的松、地塞米松、可的松。

3.一般物品

各種無菌物品及無菌急救包。

4.搶救器械

搶救室器械包括氧氣裝置、心電監(jiān)護儀、洗胃機、除顫器等。一切急救藥品、器械等設備應經(jīng)常保持齊全，嚴格執(zhí)行“五定”制度。

5.搶救床

另備一塊木板，用于胸外心臟按壓。

(三)吸氧法

1.缺氧的分類

(1)低張性缺氧：特點為動脈血氧分壓(Pa02)降低，使動脈血氧含量(Ca02)減少，組織供氧不足。常見于慢性阻塞性肺部疾病、先天性心臟病、高山病等。

(2)血液性缺氧：由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變，造成血氧含量降低或血紅蛋白結(jié)合的氧不易釋放所致。常見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白癥等。

(3)循環(huán)性缺氧：由于組織血流量減少致組織供氧量減少。常見于休克、心力衰竭、栓塞等。

(4)組織性缺氧：由于組織細胞利用氧異常所致。常見于氰化物中毒、大量放射線照射等。

2.氧療指征和缺氧程度的判斷

吸氧適應證包括：①肺活量減少。②心肺功能不全。③各種中毒引起的呼吸困難。④昏迷病人。⑤其他：某些外科手術前后、大出血休克的病人及分娩時產(chǎn)程過長或胎心音不良等。

根據(jù)缺氧的臨床表現(xiàn)和血氣分析檢查來判斷缺氧的程度。Pa02是反映缺氧的敏感指標，是決定是否給氧的重要依據(jù)。Pa02正常值為80～lOOmmHg(10.6～13.3kPa)。當Pa02低于50mmHg(6.6kPa)(中度和重度缺氧時)時，應給予吸氧。缺氧程度的判斷，見表1-3。

表1-3缺氧程度的判斷

3.氧氣吸入的濃度及公式換算法

(1)氧氣吸入的濃度：低于25%的氧濃度無治療價值，高于60%的氧濃度，吸入持續(xù)時間超過24小時，就有發(fā)生氧中毒的可能。缺氧和二氧化碳潴留同時并存者，應以低流量、低濃度持續(xù)給氧為宜。

(2)氧濃度與流量的換算法：吸氧濃度(%)=2l+4×氧流量(L/分)。

4.氧療方法

(1)鼻導管給氧法：①單側(cè)鼻導管給氧法，鼻導管插入長度為鼻尖至耳垂的2/3。此法節(jié)省氧氣，但對鼻黏膜有刺激性，病人不易耐受。②雙側(cè)鼻導管給氧法，是將雙側(cè)鼻導管插入鼻孔內(nèi)約lcm，病人無不適，適合長期吸氧的病人。

(2)鼻塞法：鼻塞法可避免對鼻黏膜的刺激，病人感覺舒適方便，可兩側(cè)交替使用，適合長期吸氧的病人。

(3)面罩法：將面罩置于病人的口鼻部供氧，氧氣自下端輸入，呼出的氣體從面罩兩側(cè)孔排出。由于口、鼻部都能吸入氧氣，效果較好。給氧時必須有足夠的氧流量，一般需6～8L/分。可用于張口呼吸及病情較重的病人。

(4)氧氣頭罩：將病人頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度。頭罩與頸部之間要保持適當?shù)目障?，防止二氧化碳潴留及重復吸入。此法主要用于小兒患者?/p>

(5)氧氣枕法：可用于家庭氧療、危重病人的搶救或轉(zhuǎn)運途中，以枕代替氧氣裝置。

(6)漏斗法：多用于嬰幼兒或氣管切開者。

5.氧氣筒及氧氣表的裝置

(1)氧氣筒有總開關和氣門。

(2)氧氣表由壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶、安全閥組成，其中濕化瓶用于濕化氧氣，內(nèi)裝1/3～I/2冷開水或蒸餾水。

(3)裝表方法：吹塵、裝表、接瓶。

6.用氧注意事項

(1)用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢。

(2)注意用氧安全，切實做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油。氧氣瓶搬運時要避免傾倒撞擊。氧氣筒應放陰涼處，周圍嚴禁煙火及易燃品，至少距明火5m，距暖氣1m，以防引起燃燒。氧氣表及螺旋口勿上油。

(3)鼻導管給氧，吸氧前先檢查鼻腔，并用濕棉簽進行清潔。使用氧氣時，應先檢查導管是否通暢，在凋節(jié)流量后再插導管。停用氧氣時，應先拔出導管，再關閉氧氣開關，放完余氧，最后關閉流量開關。中途改變流量，先將氧氣和鼻導管分離，調(diào)好流量再接上，以免開錯開關，大量氣體沖入呼吸道而損傷肺組織。

(4)常用濕化液有冷開水、蒸餾水。急性肺水腫用20%～30%乙醇濕化。

(5)鼻導管應每日更換2次以上。鼻塞給氧每日更換，面罩給氧4～8小時更換1次。

(6)氧氣筒內(nèi)氧氣勿用盡，壓力表降至0.5MPa(5kg/cm2)即不可再用，以免灰塵進入筒內(nèi)，再充氣時引起爆炸。

(7)對未用完或已用盡的氧氣筒，應分別懸掛“滿”或“空”的標志。

(四)吸痰法

1.目的

吸痰法是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。

2.電動吸引器吸痰法

(1)原理：利用負壓原理，將痰吸出。

(2)要點：①檢查吸引器性能。正確連接;吸引器貯瓶放置消毒液。調(diào)節(jié)負壓40.0～53.3kPa，小兒<40.OkPa。②吸痰盤。無菌吸痰管、持物鉗、紗布、生理鹽水、壓舌板，開口器、舌鉗。③體位。平或側(cè)臥，頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)。④吸痰。檢查導管是否通暢，插入吸痰管時折疊導管末端(以免負壓吸附黏膜，引起損傷);先洗凈口腔分泌物，再洗凈氣管內(nèi)分泌物。吸痰方法為左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉，每次吸痰時間不超過15秒，以防缺氧。⑤病人痰液黏稠，可叩擊背部，超聲霧化吸入、緩慢滴入生理鹽水或化痰藥物，使痰液稀釋，便于吸出，不可增大負壓吸引力。⑥氣管插管或氣管切開者，可按無菌操作由氣管插管或套管內(nèi)吸痰。⑦觀察吸痰前后呼吸頻率的改變，并注意吸出物的性質(zhì)、顏色、量及黏稠度等，做好記錄。

(3)注意事項：①嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，治療盤內(nèi)吸痰用物每天更換1次或2次，吸痰導管每次更換，勤做口腔護理。②觀察病情，觀察氣道是否通暢，病人的生命體征，吸出液的色、質(zhì)、量。③電動吸引器貯液瓶內(nèi)的液體應及時傾倒，不超過2/3。④使用呼吸機或缺氧嚴重者，吸痰前可加大氧流量，再行吸痰操作。⑤吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷。

(五)洗胃法

1.目的

①清除胃內(nèi)毒物或刺激物，減少毒物吸收，用于口服中毒病人。清除毒物需盡早進行，6小時內(nèi)洗胃效果最好。②減輕胃黏膜水腫，用于幽門梗阻病人。③手術或某些檢查前的準備。

2.方法

①口服催吐法。適用于清醒且能合作的病人;準備洗胃液10000～20000ml，液體溫度25～38℃。②漏斗胃管洗胃法。利用虹吸原理，排出胃內(nèi)容物及毒物。胃管插入45～55cm,漏斗距頭部高度30～50cm。⑧電動吸引器洗胃法。利用負壓吸引原理，吸出胃內(nèi)毒物;負壓宜保持在13.3kPa左右。④注洗器洗胃法。適用于幽門梗阻、胃手術前的病人洗胃。⑤自動洗胃機洗胃法。

3.要點

①中毒輕者取坐位或半坐臥位，中毒較重病人取左側(cè)臥位，昏迷病人取平臥位、頭偏向一側(cè)。②抽盡胃內(nèi)容物，留取標本送檢。③一次灌洗液量300～500ml。注洗器洗胃每次注入洗胃液約200ml。

4.注意事項

(1)急性中毒病人應迅速采用口服催吐法，必要時進行洗胃，以減少毒物的吸收。如病人不易吐出時，可用壓舌板壓其舌根部催吐;如此反復進行，直至吐出的液體澄清無味為止。

(2)當毒物性質(zhì)不明時，洗胃溶液可選用溫開水或生理鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再采用對抗劑洗胃。

(3)準確掌握洗胃適應證和禁忌證。①適應證。非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、催眠藥、重金屬類、生物堿及食物中毒等。②禁忌證。強腐蝕性毒物(如強酸、強堿)中毒(以免導致胃穿孔)、肝硬化伴食管-胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔病人禁忌洗胃。食管阻塞、消化性潰瘍、胃癌病人不宜洗胃;昏迷病人洗胃應謹慎，可采用去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防窒息。

(4)每次灌入量以300～500ml為宜。灌入量與引出量應平衡。防灌入量過多，液體從口鼻腔涌出，引起窒息;或?qū)е录毙晕笖U張，使胃內(nèi)壓增高，促進中毒物質(zhì)進入腸道，增加毒物吸收;突然的胃擴張還可興奮迷走神經(jīng)，反射性地引起心搏驟停。

(5)為幽門梗阻病人洗胃時，需記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況。洗胃宜在飯后4～6小時或空腹時進行。

(6)洗胃監(jiān)測：觀察病人面色、呼吸、脈搏、血壓、抽出液的性質(zhì)及有無腹痛等。如病人感到腹痛，灌洗出的液體呈血性或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應立即停止洗胃，并與醫(yī)生聯(lián)系，采取相應急救措施。

5.各種藥物中毒的灌洗液和禁忌藥物

(1)常用洗胃溶液選擇

①酸性物：洗胃溶液有鎂乳、牛奶、蛋清水。蛋清水可黏附于黏膜表面或創(chuàng)而上，從而起到保護作用，并可減輕病人疼痛。禁忌藥物為強酸藥物。

②堿性物：洗胃溶液為5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶。禁忌藥物為強堿藥物。

③1605、1059、4049(樂果);選胃溶液為2%～4%碳酸氫鈉。禁忌藥物為高錳酸鉀。

④敵百蟲：洗胃溶液為1%鹽水或清水、1：15000～1：200000高錳酸鉀。禁忌藥物為堿性藥物。

⑤DDT、666：洗胃溶液為溫開水或生理鹽水洗胃、50%硫酸鎂導瀉。禁忌藥物為油性瀉藥。

⑥巴比妥類(催眠藥)：洗胃溶液為1：15000～1：20000高錳酸鉀，硫酸鈉導瀉。禁用硫酸鎂導瀉。

⑦氰化物：口服3%過氧化氫溶液后引吐，洗胃溶液為1：15000～1：20000高錳酸鉀。

⑧敵敵畏：洗胃溶液2%～4%碳酸氫鈉、1%鹽水、1：15000～1：20000高錳酸鉀。

⑨滅鼠藥(磷化鋅)：1：15000～1：20000高錳酸鉀，0.1%硫酸銅洗胃;0.5%～1%硫酸銅溶液10ml/次，每5～10分鐘口服1次，配合用壓舌板等刺激舌根引吐。禁忌為雞蛋、牛奶、脂肪及其他油類食物。

(2)選擇洗胃溶液注意事項

①1605、1509、4049(樂果)等禁用高錳酸鉀洗胃，否則可氧化成毒性更強的物質(zhì)。

②敵百蟲遇堿性藥物可分解出毒性更強的敵敵畏，其分解過程隨堿性的增強和溫度的升高而加速。

③巴比妥類藥物采用硫酸鈉導瀉，是利用其在腸道內(nèi)形成的高滲透壓，而阻止腸道水分和殘存的巴比妥類藥物的吸收，促其盡早排出體外。硫酸鈉對心血管和神經(jīng)系統(tǒng)沒有抑制作用，不會加重巴比妥類藥物的中毒。

④磷化鋅中毒時，口服硫酸銅可使其成為無毒的磷化銅沉淀，阻止吸收，并促使其排出體外。磷化鋅易溶于油類物質(zhì)，忌用脂肪性食物，以免促使磷的溶解吸收。

(六)簡易呼吸器

簡易呼吸器操作步驟：病人去枕仰臥，如有活動義齒要取下;松開衣領，清除上呼吸道分泌物或嘔吐物。操作者站在病人頭側(cè)，使病人的頭盡量后仰，托起下頜，使氣道開放。將面罩緊扣病人的口鼻部使不漏氣。擠壓呼吸囊，空氣自氣囊進入肺部;放松時，肺部氣體經(jīng)活瓣排出，一次擠壓可有500～1000ml空氣進入肺內(nèi)。以16～20次∕分的速度，反復而有規(guī)律地進行，如病人有自主呼吸，應與之同步。

(七)人工呼吸機

人工呼吸器是進行人工呼吸最有效的方法之一，可通過人工或機械裝置產(chǎn)生通氣，對無呼吸病人進行強迫通氣，對通氣障礙的病人進行輔助呼吸。達到增加通氣量、改善換氣功能、減輕呼吸肌做功目的。常用于各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。

1.呼吸機各個預置參數(shù)，通氣參數(shù)

(1)呼吸頻率(R)：10～16次/分。

(2)每分鐘通氣量(VE)：8～10L/分

(3)潮氣量(Vr)：10～15ml/kg(范圍在600～800ml)。

(4)吸/呼比值(I/E)：1：1.5～1：3.0。

(5)呼氣壓力(EPAP)：0.1476～1.96kPa，一般<2.94kPa。

(6)呼氣末正壓(PEEP)：0.496～0.98kPa(漸增)。

(7)供氧濃度(Fi02)：30%～40%，一般<60%。

2.觀察通氣量

通氣量合適：病人吸氣時胸廓隆起，呼吸音清晰，生命體征平穩(wěn)。通氣量不足：病人可出現(xiàn)煩躁不安、多汗、皮膚潮紅、血壓升高、脈搏加速、淺靜脈充盈消失。過度通氣：病人可出現(xiàn)昏迷、抽搐等呼吸性堿中毒癥狀。

3.注意事項

(1)觀察病情變化：原發(fā)病、自主呼吸恢復情況、生命體征、血氣分析、電解質(zhì)等。

(2)注意呼吸機工作情況，檢查呼吸機各管道連接是否緊蜜，有無脫落，有無漏氣，各參數(shù)是否符合病人要求。

(3)保持呼吸道通暢，濕化吸入氣體，促進痰液排出。

(4)定期檢查血氣分析及電解質(zhì)變化。

(5)預防和控制感染：每日更換呼吸機各管道，更換螺紋管、呼吸機接口、霧化器等，并用消毒液浸泡消毒：病室每天空氣消毒;病室地面、病床、床旁桌凳用消毒液擦拭，每日2次。

(6)加強營養(yǎng)，做好生活護理。

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