2019護士資格考試第一章重要考點精講：水、電解質、酸堿平衡失調病人的護理

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水、電解質、酸堿平衡失調病人的護理

(一)正常體液平衡

1.水的平衡 成人男性體液總量占體重的60%，女性為55%、嬰幼兒為70%～80%。體液中細胞內液占體重的40%，女性占35%，細胞外液占20%，細胞外液中組織間液為15%，血漿為5%。

正常成人24小時液體出入量為2000～2500ml(表3-4)。

表3-4正常成人24小時液體出入量

(1)無形失水：人體在正常生理條件下，皮膚和呼吸蒸發(fā)的水分，每日約850ml，因為是不顯的，又稱為不顯性失水。在異常情況下，失水量可能更多，如體溫增高可增加水分蒸發(fā)，體溫每增高1℃，每日每千克體重將增加失水3～5ml;明顯出汗失水更多，汗液濕透一身襯衣褲約失水1000ml;氣管切開病人呼吸失水量是正常時的2～3倍;大面積燒傷和肉芽創(chuàng)面的病人水分丟失更為驚人。

(2)尿液：正常人每日尿量為1000～2000ml，尿比重為1.015～1.025。腎臟每日排泄體內固體代謝物為30～40g，每溶解lg溶質需15ml水分，故每日尿量至少需500～600ml，才能將體內固體代謝產(chǎn)物排出體外。

(3)糞便：消化道每日分泌消化液8000ml以上，但僅有約150ml的水分從糞便中排出，其余經(jīng)消化道被重新吸收。但在病理情況下，如頻繁的嘔吐、嚴重腹瀉、腸瘺等水分丟失過多，可導致脫水。

(4)內生水：機體在新陳代謝過程中，物質氧化到最終生成C02和水約300ml。因數(shù)量不多，對整體影響不大。但在急性腎衰竭時，需嚴格限制入水量，必須將內生水計入出入量。

2.電解質的平衡 電解質在細胞內液和細胞外液中的分布有顯著不同，細胞內液陽離子以鉀離子(K+)為主，陰離子有蛋白質、磷酸氫根離子(HPO42-)等;細胞外液陽離子以鈉離子(Na+)為主，陰離子有氯離子(CI-)和碳酸氫根離子(HCO3-)等。

(1)鉀：細胞內液的主要陽離子是K+，血鉀正常值為3.5～5.5mmol/L。鉀能維持細胞膜的應激性，維持細胞的正常代謝，維持細胞內容量，維持心肌的正常功能。鉀來源于食物，主要由腎臟排泄，腎對鉀的調節(jié)能力很低，在禁食和低血鉀時，腎臟仍繼續(xù)排鉀。病人禁食2天以上，應補充鉀，否則將出現(xiàn)低鉀。正常人需鉀鹽2～3g/天，相當于10%氯化鉀20～30ml。

(2)鈉：細胞外液的主要陽離子是Na+，血鈉正差值135～145mmol/L，平均142mmol/L。人體鈉鹽自食物中獲得，正常成人每日需氯化鈉5～9g，由尿、糞和汗中排出，其中腎臟是排出和調節(jié)的主要部位。鈉鹽攝入過多時腎臟排出增加，攝入過少時腎臟排出減少，禁食時尿鈉可減少至最低限度。

(3)氯和碳酸氫根：細胞外液中的主要陰離子是CI-和HCO3-，與鈉共同維持體液的滲透壓和含水量。

3.酸堿平衡 人體通過緩沖系統(tǒng)、肺和腎調節(jié)酸堿平衡，使體液pH維持在7.35～7.45。血液緩沖系統(tǒng)最主要的是HCO3-∕H2CO3，也是調節(jié)酸堿平衡最迅速的途徑，正常比值為20：1。,肺是排出體內揮發(fā)性酸(碳酸)的主要器官;腎是調節(jié)酸堿平衡的重要器官，一切非揮發(fā)性酸和過剩的碳酸氫鹽都從腎排泄。以上3種主要機制相互配合，為酸堿平衡發(fā)揮著調節(jié)和代償作用，其中以腎為主。

(二)水和鈉代謝紊亂的護理

1.高滲性脫水

(1)病因、病理：主要病因為攝水減少(如上消化道梗阻、長期禁食、高溫下勞動飲水不足等)和失水過多(如高熱、呼吸深快、使用大劑量利尿藥)。體液喪失以水分為主，鈉鹽損失較少，細胞外液滲透壓增高，由于細胞內液滲透壓相對較低，細胞內水分向細胞外滲出，導致細胞內脫水，嚴重時腦細胞功能障礙。體液滲透壓升高，腎臟重吸收水分增加，病人尿少、尿比重增高。

(2)臨床表現(xiàn)：輕度脫水主要以口渴為特點，伴有少尿，水分喪失占體重的2%～3%;中度脫水口渴更加明顯，黏膜干燥，尿更少，尿比重高，水分喪失量為體重的4%～6%。重度脫水出現(xiàn)高熱，神經(jīng)精神癥狀等。

(3)輔助檢查：血漬納太于145mmol/L有助于診斷，血紅蛋白量、血細胞比容、尿比重升高。

(4)治療要點：盡早去除病因，能飲水的病人盡量飲水，不能飲水者靜脈滴注5%葡萄糖。脫水癥狀基本糾正，血清鈉降低后補充適量的等滲鹽水。

2.低滲性脫水

(1)病因、病理：①胃腸道消化液持續(xù)性丟失，例如反復嘔吐、長期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻，以致大量鈉隨消化液而排出。②大創(chuàng)面的慢性滲液。③應用排鈉利尿藥等時，未注意補給適量的鈉鹽，以致體內缺鈉程度多于缺水。④等滲性缺水治療時補充水分過多。顯著的特點是病人失鈉多于失水。脫水早期，由于抗利尿激素分泌減少，腎小管對水的重吸收減少，尿量反而增多，加重了細胞外液的丟失。后期因血容量降低，醛固酮和抗利尿激素分泌均增加，導致尿量減少。如上述代償功能無法維持血容量時，將出現(xiàn)休克。

(2)臨床表現(xiàn)：分為輕、中、重三度，病人均無口渴。輕度者血Na+<135mmol/L，感疲乏、頭暈、手足麻木;尿中Na+減少。中度者血Na+<130mmol/L，除有上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視物模糊，站立性暈倒;尿量少，尿中幾乎不含Na+和Cl-。重度者血Na+<120mmol/L，神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失;出現(xiàn)木僵，甚至昏迷;常發(fā)生休克。

(3)輔助檢查：血清Na+<135mmol/L。尿比重<1.010。尿Na+和Cl-明顯減少。血漿滲透壓降低。

(4)治療要點：輕者靜脈補充等滲鹽水即可糾正。重度缺鈉出現(xiàn)休克者，應先補充血容量，先靜脈輸注含鹽溶液，后輸膠體溶液，再給高滲鹽水(3%～5%氯化鈉溶液)200～300ml，以進一步恢復細胞外液量和滲透壓，盡快糾正血鈉過低。根據(jù)病情再決定是否繼續(xù)給予高滲鹽水或改用等滲鹽水。大量輸入等滲鹽水時，要防止Cl-輸入過多，要選用平衡液。

3.等滲性脫水 是外科最常見脫水。

(1)病因、病理：等滲性體液大量丟失，常見于急性腹膜炎、急性腸梗阻、大量嘔吐、大面積燒傷等。等滲性脫水時，水和鈉成比例喪失，細胞外液滲透壓無明顯變化。不及時補充液體，由于無形水喪失，可轉化為高滲性脫水。若大量補充無鹽溶液，又可能轉化為低滲性脫水。

(2)臨床表現(xiàn)與輔助檢查：等滲性脫水既有脫水癥狀，又有缺鈉癥狀。表現(xiàn)有口渴、尿少、頭暈、皮膚彈性差、黏膜干燥和血壓下降等，血清鈉多在正常范圍。等滲性脫水時細胞外液的滲透壓不變。

(3)治療要點：消除原發(fā)疾病，用等滲鹽水和平衡液補充血容量，還應補充日需要水量2000ml和氯化鈉4.5g。糾正缺水后，鹽水與葡萄糖交替輸入。

(三)鉀代謝異常的護理

1.低鉀血癥

(1)病因、病理：疾病或手術長期不能進食造成攝入不足;嚴重嘔吐、腹瀉，持續(xù)胃腸減壓，長期應用排鉀利尿藥等造成排出過多;大量注射葡萄糖，尤其是與胰島素合用時，可使血清鉀降低;堿中毒時細胞內外鉀氫交換增加，同時腎小管分泌氫離子減少，氫鈉交換減少，鉀鈉交換占優(yōu)勢，鉀排出增多，導致低鉀血癥。

(2)臨床表現(xiàn)：最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，腱反射遲鈍或消失，以后可延及軀干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困難或窒息。腸蠕動減弱，食欲缺乏、惡心、便秘，腹脹、麻痹性腸梗阻。心律失常、心動過速、心悸、血壓下降。嚴重者出現(xiàn)心室纖維性顫動或停搏。表情淡漠，反應遲鈍，定向力差，昏睡昏迷。

(3)輔助檢查：血清鉀<3.5mmol/L，如存在失鉀性腎病，尿中可出現(xiàn)蛋白和管型，多發(fā)生代謝性堿中毒。心電圖表現(xiàn)為Q-T間期延長，ST段下降，T波低平、增寬、雙相、倒置或出現(xiàn)U波等。

(4)治療要點：重在預防，及時去除病因，及時補鉀。

(5)護理措施：口服補鉀為首選，最安全。靜脈補鉀，補鉀濃度不宜超過0.3%(lO%的葡萄糖溶液1000ml加入氯化鉀不能超過30ml)，濃度過高對靜脈刺激大，引起疼痛，還可抑制心肌，導致心搏驟停。

成人靜脈滴入不超過60滴/分;每日補鉀量應嚴格計算，一般禁食者如無其他額外損失，10%氯化鉀30ml為宜;嚴重缺鉀時補鉀不宜超過6～8g/天。禁止靜脈推注補鉀。尿量要在30ml∕小時以上時補鉀，這是最重要的。

2.高鉀血癥

(1)病因、病理：急性腎衰竭導致腎排鉀困難;靜脈補鉀過量、過快、濃度過高，進入體內的鉀過多;嚴重組織損傷、輸入大量庫存血或溶血等，細胞內鉀移入細胞外液;發(fā)生酸中毒時，細胞內鉀離子轉出引起高鉀血癥。

(2)臨床表現(xiàn)與輔助檢查：血清鉀濃度>5.5mmol/L;有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白、濕冷。影響到呼吸肌，發(fā)生呼吸困難，甚至窒息。抑制心肌收縮，心搏徐緩，心臟停搏于舒張狀態(tài)。心電圖的特征性改變?yōu)門波高而尖、P-R間期延長、P波下降或消失，QRS波群增寬，ST段升高。

(3)治療要點：停止補鉀，禁食含鉀高的食物。靜脈注射鈣劑。轉鉀，降低血清鉀濃度。促進鉀排泄。糾正酸中毒。

(4)護理措施：立即停止口服和靜脈補鉀，避免進食水果、果汁、牛奶等含鉀高的食物。靜脈推注10%葡萄糖酸鈣20～30ml或使用5%氯化鈣，對抗鉀離子對心肌的抑制作用。轉鉀治療可采取滴注碳酸氫鈉堿化細胞外液，或用葡萄糖加胰島素，促進K+轉入細胞內。應用聚磺苯乙烯口服或灌腸，促進鉀離子從消化道排出。透析療法是排鉀最有效的方法，常用的有腹膜透析和血液透析。

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