執(zhí)業(yè)藥師關注：藥師可坐診、開方、還有“掛號費”！
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藥學門診試行標準
(廣東省藥學會2018年8月20日發(fā)布)
隨著公立醫(yī)院綜合改革措施逐步推進，醫(yī)療機構藥學服務工作面臨新的機遇和挑戰(zhàn)。為適應改革要求，進一步加強藥事管理，有必要促進藥學服務模式轉型，以維護人民群眾健康權益。發(fā)達國家的實踐證明，藥師通過開設藥學門診，直接面向患者開展藥學服務，對提高藥物治療水平，降低藥物治療費用具有顯著作用。開展藥學門診工作，對推動臨床藥學加速發(fā)展，助力醫(yī)院藥學轉型，具有重要意義。為推進與規(guī)范醫(yī)療機構的藥學門診工作的健康發(fā)展，現(xiàn)提出下列試行標準。
一、政策依據(jù)
藥師通過門診直接面對患者提供服務，是藥師提高臨床核心競爭力的重要切入點。國家衛(wèi)計委《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26號)建議有條件的醫(yī)療機構可以開設藥師咨詢門診，為患者提供用藥咨詢和指導;《國家級區(qū)域醫(yī)療中心設置標準》(綜合醫(yī)院)規(guī)定有關藥學服務能力的其中一項指標之一是“藥學門診”每年度服務患者例數(shù)大于或等于200例;廣東省衛(wèi)計委發(fā)布的《廣東省高水平醫(yī)院評價指標(綜合醫(yī)院)》要求藥學門診≥2個專業(yè);為推動醫(yī)療機構藥學門診的開設，廣東省藥學會2017年4月印發(fā)了“關于推進藥學門診工作的通知”(粵藥會〔2017〕26號)。
二、開設目的
藥學門診是為了改善患者藥物治療的結局：
1.臨床結局：藥學門診的藥師通過指導患者用藥，并對其進行隨訪與藥學監(jiān)護，提高患者用藥依從性和治療效果，減少不良反應的發(fā)生;
2.人文結局：藥學門診的藥師對患者進行用藥相關的人文關懷，提高患者對藥物治療的滿意度;
3.經(jīng)濟結局：藥學門診的藥師通過對患者用藥信息的收集與藥物重整，減少用藥相關損害和不必要的藥物治療，減輕醫(yī)保部門和患者疾病治療的經(jīng)濟負擔。
三、硬件要求
門診樓設置有固定的診間。每周設有固定的出診時間。診室電腦安裝有門診出診系統(tǒng)、住院病歷系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)，可以查詢患者門診及住院診斷、檢驗、檢查、用藥等資料。有條件的醫(yī)療機構應配備藥師工作站，為患者建檔管理。
四、崗位要求與職責
藥學門診的坐診藥師需經(jīng)臨床藥師規(guī)范化培訓并獲臨床藥師崗位培訓證書，或具備經(jīng)廣東省藥學會組織認證的“藥物治療管理”資格證書，或具有高級職稱資格從事臨床藥學工作，至少2年以上者。
職責主要包括：收集與建立患者藥物治療管理檔案：包括現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏與不良反應史;生活習慣與飲食;生育、手術計劃等。整理目前用藥，制作個人藥物記錄表，包括處方藥/非處方藥、中草藥、保健品等，方便患者居家用藥管理、就醫(yī)時向其他醫(yī)務人員提供用藥信息。評估藥物治療療效與藥物不良反應等相關問題;針對患者目前藥物治療相關問題，進行適當?shù)母深A，如處方精簡、藥物重整和/或生活方式的調整或飲食的改進建議，或與患者的主診醫(yī)師溝通進行藥物治療的干預。提供個體化用藥教育，增強患者對藥物的了解，并且使其能夠正確使用藥物。
藥學門診的藥師應積極融入到臨床團隊中，了解醫(yī)療機構目前臨床治療現(xiàn)狀，通過國內外指南、共識、文獻等掌握最新疾病治療手段，并在實踐中完善藥學門診工作。
五、服務對象與推廣
患有一種或多種慢性病，接受多系統(tǒng)、多?？仆瑫r治療的患者;如慢性腎臟病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、痛風、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、骨質疏松、消化性潰瘍等疾病的患者;正在服用高風險藥物，包括治療窗狹窄的藥物，如抗凝藥物、苯妥英、甲氨蝶呤的患者;同時服用5種或更多藥物(包括處方藥和非處方藥、中草藥以及其他保健品)的患者;老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女等特殊人群;實驗室檢查異常，這些異?？梢膳c藥物相關的患者;最近在接受治療時經(jīng)歷了不良醫(yī)療事件(藥物或非藥物相關)的患者;對用藥方面有疑問的患者。
患者的推廣形式可多樣化，例如：醫(yī)師或其他醫(yī)務人員的轉介;對在藥房取藥的患者或出院患者進行用藥教育并發(fā)放宣傳單張;公眾媒體宣傳、藥學科普推廣等。
六、處方權的解決
由于藥師沒有處方權，通過與醫(yī)師達成協(xié)議進行處方調整是國外解決藥師處方權的有效辦法。歐美等發(fā)達國家的抗血栓工作主要由藥師負責，抗栓(凝)門診則由藥師直接面對患者進行處方調整。國內醫(yī)療機構通過與醫(yī)師達成協(xié)議的辦法實現(xiàn)了藥師直接面向患者進行處方調整的處方權問題(《藥師與醫(yī)師抗栓治療協(xié)議推薦文本》粵藥會〔2017〕15號)。
建議授予藥學門診藥師部分處方權限(如開具檢驗、檢查的權限)，并經(jīng)醫(yī)務部門批準和備案。
七、門診類型
目前國內醫(yī)療機構依據(jù)本身?？瓢l(fā)展的特點以及需求，開設了獨立的藥學門診或醫(yī)學-藥學聯(lián)合門診。門診類型包括抗凝治療管理門診、房顫門診、基于藥物治療管理的精準用藥門診、專科病人藥學門診，如呼吸科病人門診、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)與哮喘藥學門診、更年期聯(lián)合門診、特殊人群(孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等)用藥等藥學門診。
八、收費標準
2013年世界藥學大會明確提出：沒有付費的藥學服務是不可持續(xù)的(Without payment，No sustainability)。且從發(fā)達國家的歷史經(jīng)驗來看，合理收費是專業(yè)技術服務行業(yè)良性可持續(xù)發(fā)展的必然要求。美國已將藥物治療管理服務納入到政府醫(yī)保Medicare D項計劃中。為保證藥學服務工作的可持續(xù)發(fā)展，各醫(yī)療單位應開設收費藥學門診，或先開設免費藥學門診最終實現(xiàn)收費(《關于推進藥學門診工作的通知》粵藥會〔2017〕26號)。
藥學門診的收費建議參照現(xiàn)有的藥學服務可以使用的收費標準。
九、服務內容
參考美國藥物治療管理(Medication Therapy Management，MTM)模式，結合中國醫(yī)療機構的實際情況，藥學門診的服務內容為：
1.藥物治療評估(Medication Therapy Review，MTR)。建立患者信息檔案(具體工作表格視工作內容而定，如涉及慢病管理的工作記錄見附表2)、回顧病史、用藥史，評估藥物治療情況與藥物不良反應等相關問題。
2.為患者制定個人用藥記錄(Personal Medication Record，PMR)。整理目前用藥，制作個人藥物記錄表(附表3)，包括處方藥/非處方藥、中草藥、保健品等，方便患者居家用藥管理、就醫(yī)時向其他醫(yī)務人員提供用藥信息。
3.提出藥物治療的干預方案(Medication-related Action Plan, MAP)針對患者目前藥物治療存在的問題(藥物治療相關問題，Medication Related Problems, MRPs)(附表1)，或需要調整的生活方式或飲食，進行適當?shù)母深A措施，如處方精簡、藥物重整和/或生活方式的調整或飲食教育的建議，必要時與患者的主診醫(yī)師溝通進行藥物治療的干預。
4.提供個體化用藥教育，增強患者對藥物的了解，并且使其能夠正確使用藥物。
5.解答患者關于用藥的問題。
6.隨訪，跟進藥物治療情況，預約復診。
十、接診流程
藥學門診的接診流程如下(圖1)：
1、首次就診的患者：
①患者信息收集：建立患者信息檔案，基本信息包括;現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏與不良反應史;生活習慣與飲食;生育、手術計劃等。
②用藥方案評估：評估各疾病用藥方案、療效以及是否存在不良反應;評估患者是否存在藥物治療相關問題(附表1);評估患者對疾病和用藥的認知度和依從性。
③用藥干預：針對藥物治療相關問題，進行適當干預，如處方精簡、藥物重整，必要時與患者的主診醫(yī)師溝通。制作個人藥物記錄表，方便患者居家用藥管理、就醫(yī)時向其他醫(yī)務人員提供用藥信息。
④用藥教育：對患者進行個體化的用藥教育，以及生活方式調整建議和飲食教育，發(fā)放相關的宣教材料。
⑤核實患者對藥師建議的理解和接受程度，以及滿意度調查。
⑥整理資料并錄入電腦，定期查看患者檢驗檢查結果和新開處方，電話隨訪并預約下次就診時間。
2、非首次就診患者：調出患者信息檔案，根據(jù)患者疾病和藥物使用變化情況，重新評估藥物相關問題(從上述1中的②項開始)。
圖1 藥學門診的接診流程圖
附表1：藥物治療相關問題(MRPs)的類別和常見原因
附表2：藥學門診記錄表
附表3：患者用藥清單
點擊下載：附表1-3
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