國家醫(yī)療保障局：關于做好醫(yī)保基金預付工作的通知已發(fā)布

國家醫(yī)療保障局近日發(fā)布《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關于做好醫(yī)?；痤A付工作的通知》，其中明確了，通過預付部分醫(yī)保基金的方式幫助定點醫(yī)療機構環(huán)節(jié)醫(yī)療費用墊支壓力等事宜。

以上通知正文如下：

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局、財政廳(局):

為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，依據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》相關規(guī)定，支持有條件的地區(qū)進一步完善預付金管理辦法，通過預付部分醫(yī)?；鸬姆绞綆椭c醫(yī)療機構緩解醫(yī)療費用墊支壓力，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，激勵定點醫(yī)療機構更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務，現(xiàn)就做好醫(yī)保基金預付工作通知如下。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，建立健全政策更加優(yōu)化集成、管理更加規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務更加協(xié)同聯(lián)動、服務更加高效便捷的基本醫(yī)療保險基金預付制度，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構積極性，更好滿足人民群眾高品質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。

二、建立預付金制度

基本醫(yī)療保險基金預付金(以下簡稱“預付金”),是為幫助定點醫(yī)療機構緩解醫(yī)療費用墊支壓力、提高醫(yī)療服務能力、增強參保人員就醫(yī)獲得感設置的周轉資金，用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用周轉支出，不得用于醫(yī)療機構基礎建設投入、日常運行、償還債務等非醫(yī)療費用支出。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)保基金專項預付按原規(guī)定執(zhí)行。

各省級醫(yī)保部門要指導統(tǒng)籌地區(qū)組織開展醫(yī)保基金預付工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金結余情況，商同級財政部門研究建立相關預付金制度，原則上該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余可支付月數(shù)不低于12個月可實施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預付，居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y余可支付月數(shù)不低于6個月可實施居民醫(yī)?；痤A付。上年已出現(xiàn)當期赤字或者按照12個月滾動測算的方法預計本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不能預付。

三、規(guī)范預付金流程管理

(一)申請條件。

定點醫(yī)療機構于每年度1月上旬自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門申請預付金。申請預付金的定點醫(yī)療機構應符合以下基本條件：

1.嚴格履行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議相關約定，基本醫(yī)療保險正常結算滿一個自然年度以上，且醫(yī)保績效考核結果為合格以上。

2.財務管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機構承諾無財產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認的債務、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結等情形。

3.積極配合醫(yī)保部門落實各項醫(yī)保重點工作，開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地等醫(yī)保重點任務;藥品耗材追溯碼信息要“應掃盡掃、應傳盡傳”。

4.積極配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務，12個月內(nèi)無被醫(yī)保行政部門處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機關的情形。

其他申請條件可由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門結合實際情況制定。

(二)核定標準。

明確實施預付金的地區(qū)，原則上以前一至三年相關醫(yī)療保險基金月平均支出額為基數(shù)，合理確定預付金的基礎規(guī)模，并結合定點醫(yī)療機構年度綜合評價、信用評價等情況進行調(diào)整，預付規(guī)模應在1個月左右。

如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)醫(yī)保部門和財政部門會商后可適度調(diào)整預付金規(guī)模。

(三)撥付流程。

符合預付條件的定點醫(yī)療機構可向所屬地醫(yī)保部門遞交預付金申請，醫(yī)保部門審核后商財政部門確定預付醫(yī)療機構范圍及預付金規(guī)模，原則上于每年第一季度結束前按規(guī)定向定點醫(yī)療機構撥付預付金。

(四)清算流程。

預付金實行按年度核定，年底前醫(yī)保部門要與定點醫(yī)療機構做好對賬核算工作，通過交回支出戶或沖抵結算金額的方式予以收回。

四、做好預付金會計核算

醫(yī)保部門應做好預付金撥付、清算的會計核算工作，做好與定點醫(yī)療機構對賬等工作。在社會保險基金會計報表的“暫付款”科目下設置“醫(yī)保預付金”明細科目進行核算，并按撥付對象設置預付金明細賬管理。撥付預付金時，借記“暫付款一醫(yī)保預付金”,貸記“支出戶存款”或“財政專戶存款”;收回預付金時，按照交回支出戶或沖抵結算的金額，借記“支出戶存款”“財政專戶存款”“社會保險待遇支出”等科目，貸記“暫付款一醫(yī)保預付金”;“暫付款一醫(yī)保預付金”借方余額反映預付給定點醫(yī)療機構資金額。如無法收回預付金，醫(yī)保部門應按規(guī)定履行報批程序后憑法院出具的法律文書進行核銷，借記“其他支出”,貸記“暫付款一醫(yī)保預付金”。

定點醫(yī)療機構應當單獨設置臺賬管理，嚴格資金使用審批、支出程序，嚴禁借出或挪作他用。定點醫(yī)療機構應當在有關科目下設置“醫(yī)保預付金”明細科目，單獨核算。

五、強化預付金監(jiān)督

醫(yī)保部門加強對預付金工作的指導，會同財政部門做好預付金使用管理情況的監(jiān)督，嚴格遵守相關法律法規(guī)和財務制度規(guī)定，將預付金納入服務協(xié)議，細化相關條款，落實預付金管理工作。醫(yī)保部門、財政部門按規(guī)定做好預付金的審核和撥付工作。定點醫(yī)療機構及其工作人員造成預付金損失的，依法追究責任。

定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，醫(yī)保部門應及時收回預付金。

(一)被中止或解除醫(yī)保協(xié)議;(二)分立或合并;

(三)發(fā)生產(chǎn)權交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導致注銷;

(四)有財產(chǎn)被保全;

(五)有未履行完畢生效法律文書確認的運營債務;(六)隱瞞事實、弄虛作假等獲得撥付資格的;(七)違反預付金使用、管理和核算相關規(guī)定;

(八)公立醫(yī)療機構未按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材;

(九)醫(yī)保服務協(xié)議約定應當收回預付金的其他情形。

如發(fā)生無法收回預付金情形，醫(yī)保部門應停止向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)保結算費用，并向定點醫(yī)療機構所在地區(qū)法院依法申請強制執(zhí)行，根據(jù)法院出具的法律文書，確認預付金損失金額，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門和財政部門報人民政府批準后予以核銷。核銷的預付金應在備查簿中保留登記。

六、工作要求

(一)加強組織領導。各地要充分認識做好醫(yī)?；痤A付工作的重要意義，進一步統(tǒng)一思想，健全工作機制，嚴格按照要求推進落實。要把基金預付作為醫(yī)?；鹬Ц豆芾淼闹匾蝿?，加強工作指導和監(jiān)督，建立跟蹤反饋機制，確保各項要求落地落實。

(二)強化分工協(xié)同。醫(yī)保部門加強對定點醫(yī)療機構履行協(xié)議的監(jiān)管。醫(yī)保部門和財政部門按照職責分工，落實好預付金管理工作，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)?；痤A算執(zhí)行情況，建立工作協(xié)調(diào)機制，形成工作合力。醫(yī)保部門會同財政部門對預付金實際用途、財務賬目管理等進行監(jiān)督。

(三)建立信息化支撐。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，優(yōu)化完善預付金應用模塊，實現(xiàn)業(yè)務流、資金流和信息流一體化運行和管理。在預付金應用模塊中實行預付金計算、支付、收回、監(jiān)管等全流程工作。

(四)注重宣傳引導。切實做好醫(yī)?；痤A付政策宣傳和解讀，每年年底主動向社會公布預付金撥付情況和計算方法，自覺接受監(jiān)督，及時回應各方關切，合理引導預期，凝聚社會共識，切實營造良好的工作氛圍。

本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。各地要根據(jù)通知要求，結合實際情況制定、修改和完善本地區(qū)的預付金管理辦法和實施細則。在實施過程中如遇重大問題，及時向國家醫(yī)保局和財政部報告。

國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳2024年11月1日

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