2016臨床助理醫(yī)師藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第二十六章抗心絞痛藥

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　　第二十六章 抗心絞痛藥(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第二十六章抗心絞痛藥)

　　心絞痛(angina pectoris)是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時(shí)性缺血與缺氧綜合征，其典型的臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。疼痛是由缺血、缺氧的代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸或類(lèi)似激肽物質(zhì)引起。

　　影響心肌耗氧的因素：心室壁張力、心率和心室收縮力，臨床上常簡(jiǎn)化為：

　　心肌耗氧=收縮壓*心率*左室射血時(shí)間

　　治療原則：降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善冠脈供血。

　　第一節(jié) 硝酸酯類(lèi)——硝酸甘油(nitroglycerin)

　　【藥理作用】 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最為明顯。

　　1、降低心肌耗氧量

　　最小有效量即可明顯擴(kuò)張容量血管，降低前負(fù)荷;心室舒張末期壓力及容量也降低;較大劑量擴(kuò)張較大的動(dòng)脈降低后負(fù)荷。三者共同使室壁肌耗氧下降。

　　2、 擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血液灌注

　　硝酸甘油選擇性舒張較大的心外膜血管、輸送血管及側(cè)枝血管，此作用在冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)更為明顯。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣時(shí)，管腔狹窄，缺血區(qū)的阻力血管因缺氧而舒張。這樣，非缺血區(qū)血管阻力大于缺血區(qū)阻力，所以，用藥后將迫使血液從非缺血區(qū)流向缺血區(qū)，從而改善血流供應(yīng)。

　　3、降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性。

　　心內(nèi)膜血管是由心外膜血管垂直穿過(guò)心肌延伸而來(lái)的，因此心室壁肌張力及室內(nèi)壓力影響內(nèi)膜下血流。

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　　4、保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷

　　硝酸甘油釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽等物質(zhì)生成與釋放，這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞均具有直接保護(hù)作用。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1、對(duì)各型心絞痛都有效，用藥后能終止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。

　　2、輔助治療CHF。

　　【不良反應(yīng)】

　　由血管擴(kuò)張所引起：

　　(1)常量，短時(shí)面頰部潮紅，波動(dòng)性頭痛，體位性低血壓及暈厥，眼內(nèi)壓升高。

　　(2)大劑量，加重心絞痛。

　　(3)超大劑量，高鐵血紅蛋白血癥。

　　(4)連續(xù)用藥出現(xiàn)耐受性。

　　第二節(jié) β受體阻斷藥——普萘洛爾(propranolol,心得安)

　　【抗心絞痛作用】

　　心絞痛時(shí)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心肌局部和血中兒茶酚胺含量增高，更大程度的激動(dòng)β受體，使心肌收縮性加強(qiáng)，心率加快，心肌耗氧量明顯增加。因而加重了心肌缺血缺氧。

　　1、心得安能明顯降低心肌耗氧量，也降低后負(fù)荷而緩解心絞痛。

　　2、心得安還能改善缺血區(qū)的供血。因用藥后心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)的血管阻力增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動(dòng)，從而增加缺血區(qū)供血。

　　3、β受體阻斷藥能減慢心率，使舒張期延長(zhǎng)，從而使冠脈灌流時(shí)間延長(zhǎng)，有利于血液從心外膜流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。

　　4、心得安還能促進(jìn)氧自血紅蛋白解離而增加全身組織包括心肌供氧。

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　　【臨床應(yīng)用】

　　原則上適用于所有心絞痛(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第二十六章抗心絞痛藥)。

　　對(duì)穩(wěn)定型心絞痛最有效，特別是兼患高血壓和心律失?；颊?。

　　禁用：有冠脈痙攣的變異型心絞痛。

　　硝酸甘油與心得安合用治療心絞痛的優(yōu)點(diǎn)：

　　硝酸甘油與心得安合用，不僅增強(qiáng)療效，而且相互糾正缺點(diǎn)。

　　1、硝酸甘油使心率加快，心得安可以糾正。

　　2、心得安收縮冠脈和心腔增大趨向可為硝酸甘油克服

　　第三節(jié) 鈣拮抗藥

　　—硝苯地平(nifedipine,心痛定)、維拉帕米(verapamil)、地爾硫卓(diltiazem)

　　首選于變異型心絞痛，禁用于不穩(wěn)定型心絞痛。

　　【藥理作用及機(jī)制】

　　1、降低心肌耗氧量。

　　2、舒張冠狀血管。

　　3、保護(hù)缺血心肌細(xì)胞。

　　4、抑制血小板聚集。

　　5、促進(jìn)血管內(nèi)皮產(chǎn)生及釋放內(nèi)源性NO。

　　【與β受體阻斷藥相比優(yōu)點(diǎn)】

　　1、松弛支氣管平滑肌，適合心肌缺血伴支氣管哮喘者。

　　2、鈣通道阻滯藥有強(qiáng)大的擴(kuò)張冠脈作用，變異性心絞痛是其最佳適應(yīng)癥。

　　3、鈣通道阻滯藥抑制心肌作用較弱，尤其硝苯地平還可反射增強(qiáng)，較少誘發(fā)心衰。

　　4、可用于心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病患者。

　　第四節(jié) 其他抗心絞痛藥物

　　卡維地洛(carvedilol)能阻斷β1、β2、和α受體，具有一定抗氧化作用。

　　尼可地爾(nicorandil)能釋放NO，促鉀外流，抑制鈣內(nèi)流。

　　馬多明(molsidomine)代謝產(chǎn)物可作為NO供體。

　　丹參酮Ⅱ-A磺酸鈉(sodium tanshinon Ⅱ-A silate)良好的抗心腦缺血作用。

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