2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記:第三十一章
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第三十一章 腎上腺皮質(zhì)激素(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記:第三十一章腎上腺皮質(zhì)激素)
腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortical hormones)是腎上腺皮質(zhì)分泌的激素的總稱,屬甾體類化合物。
可分三類:
1、鹽皮質(zhì)激素:由球狀帶分泌,有醛固酮和去氧皮質(zhì)酮等。
2、糖皮質(zhì)激素:由束狀帶合成和分泌,有氫化可的松和可的松等,其分泌和生成受ACTH調(diào)節(jié)。
3、性激素:由網(wǎng)狀帶所分泌,包括少量雌激素和雄激素。臨床常用的皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素。
第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)
糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜,且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程,超生理劑量的糖皮質(zhì)激素則還有抗炎、抗免疫等藥理作用。
代表藥:氫化可的松(hydrocortisone)、可的松(cortisone)、潑尼松(prednisone)、
潑尼松龍(prednisolone)、甲潑尼松龍(methylprednisolone)、
甲基潑尼松(meprednisone)、曲安西龍(triamcinolone)、
倍他米松(betamethasone)、地塞米松(dexamethasone)等。
【藥理作用及作用機(jī)制】
1、對(duì)代謝的影響
(1)糖代謝:糖皮質(zhì)激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖,機(jī)制為:
1) 促進(jìn)糖原異生。2) 減慢葡萄糖分解為CO2的過(guò)程。3) 減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用。
(2)蛋白質(zhì)代謝:促進(jìn)淋巴和皮膚組織的蛋白質(zhì)的分解,抑制蛋白質(zhì)的合成,久用可致生長(zhǎng)減慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮和傷口愈合延緩等。
(3)脂肪代謝:促進(jìn)脂肪分解,抑制其合成。久用能增高血膽固醇含量,并激活四肢皮下的脂酶,使四肢脂肪減少,還使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部,形成“滿月臉”和“水牛背”,即向心性肥胖。
(4)水和電解質(zhì)代謝:也有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用,能儲(chǔ)鈉排鉀。增加腎小球?yàn)V過(guò)率和拮抗抗利尿激素,故可利尿。過(guò)多時(shí)還可引起低血鈣,長(zhǎng)期應(yīng)用可致骨質(zhì)脫鈣。
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(5)核酸代謝:糖皮質(zhì)激素對(duì)各種代謝的影響,主要通過(guò)影響敏感組織核酸代謝來(lái)實(shí)現(xiàn)的(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記:第三十一章腎上腺皮質(zhì)激素)。
2、允許作用(permissive action)增強(qiáng)兒茶酚胺的縮血管作用和胰高血糖素的升高血糖作用。
3、抗炎作用
糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗炎作用,能對(duì)抗各種原因如:物理、化學(xué)、生物、免疫等所引起的炎癥。
(1) 炎癥早期能增高血管緊張性、減輕充血、降低毛細(xì)血管通透性,同時(shí)抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng),減少炎癥因子釋放,從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀;
(2) 在后期可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生,延緩肉芽組織的生成,防止粘連和疤痕形成,減輕后遺癥。
(3) 但必須注意,炎癥反應(yīng)是機(jī)體的一種防御功能,炎癥后期的反應(yīng)更是組織修復(fù)的重要過(guò)程。
其抗炎機(jī)制為與靶細(xì)胞漿內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合,影響參與炎癥的基因轉(zhuǎn)錄過(guò)程而產(chǎn)生效應(yīng):
1) 對(duì)炎癥抑制蛋白及某些靶酶的影響
誘導(dǎo)脂皮素1生成,繼而抑制磷脂酶A2,使PGE2、PGI2和白三烯生成減少。
抑制誘導(dǎo)型NO合酶和COX-2等的表達(dá)。
2) 對(duì)細(xì)胞因子及粘附分子的影響:
抑制炎性細(xì)胞因子TNFα,IL-1、IL-2、IL-6、IL-8等產(chǎn)生及效應(yīng)發(fā)揮。
在轉(zhuǎn)錄水平抑制粘附分子的表達(dá),并抑制其效應(yīng)的發(fā)揮。
3) 對(duì)炎性細(xì)胞凋亡的影響:產(chǎn)生依賴GR細(xì)胞凋亡。
4) 快速效應(yīng)機(jī)制
4、免疫抑制作用和抗過(guò)敏作用
(1)對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制作用
糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)有抑制作用。
對(duì)敏感動(dòng)物由于淋巴細(xì)胞的破壞和解體;而人的敏感性較差。
(2)抗過(guò)敏作用
抑制肥大細(xì)胞脫顆粒,減少阻胺、緩激肽、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)的生成。
5、抗休克作用:常用于嚴(yán)重休克,特別是感染中毒性休克的治療。
(1)擴(kuò)張痙攣收縮的血管和加強(qiáng)心臟的收縮力。
(2)降低血管對(duì)某些縮血管物質(zhì)的敏感性,使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常,改善休克狀態(tài)。
(3)穩(wěn)定溶酶體膜,減少心肌抑制因子(MDF)的形成。
(4)提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素耐受力。
6、其他作用
1)退熱作用
2)血液與造血系統(tǒng)
皮質(zhì)激素能刺激脊髓造血功能,可引起“五多”:紅細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞、纖維蛋白原、血小板增多;“五少”:淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、凝血時(shí)間縮短。
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3)消化系統(tǒng)
糖皮質(zhì)激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多,提高食欲,促進(jìn)消化,但大劑量可誘發(fā)或加重潰瘍。
4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記:第三十一章腎上腺皮質(zhì)激素)
減少腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)GABA的濃度,提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠等,偶可誘發(fā)精神失常,大劑量對(duì)兒童可致驚厥或癲癇樣發(fā)作。
5)骨骼 骨質(zhì)疏松。
【體內(nèi)過(guò)程】
主要在肝臟代謝,尤其是可的松和強(qiáng)地松,必須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為氫化可的松和強(qiáng)地松龍,才能發(fā)揮起藥理效應(yīng)。
【臨床應(yīng)用】
1、嚴(yán)重急性感染和炎癥:
1)嚴(yán)重急性感染
主要用于中毒性感染或伴有休克患者,一般感染不用。主要是提高機(jī)體耐受力,度過(guò)危險(xiǎn)期,但必須同時(shí)加用足量有效的抗生素;對(duì)病毒感染一般不用。
2)抗炎治療防止某些炎癥后遺癥
2、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)和過(guò)敏性疾病
(1)自身免疫性疾病:類風(fēng)濕、SLE、硬皮病、腎病綜合癥、自身免疫性貧血、風(fēng)濕病、重癥肌無(wú)力、皮肌炎等,無(wú)根治作用,應(yīng)配合其他治療。
(2) 過(guò)敏性疾?。浩渌惯^(guò)敏藥物無(wú)效時(shí)使用。
(3) 抑制器官移植后的排斥反應(yīng)。
3、抗休克治療:
對(duì)各種休克都產(chǎn)生有利作用。
感染性休克必須早期、足量、短期突擊使用;
過(guò)敏性休克,因起效慢,故做次選藥,首選AD。
4、血液?。?/p>
可用于急性淋巴細(xì)胞白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過(guò)敏性紫癜,療效不一,停藥后易復(fù)發(fā)。
5、局部應(yīng)用:接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬、神經(jīng)性皮炎等。
6、替代療法:
治療急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,腦垂體功能減退癥和腎上腺次全切術(shù)后的補(bǔ)充。
【不良反應(yīng)】
1、一進(jìn):類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥——柯興氏病。
2、一退:類腎上腺皮質(zhì)功能減退綜合癥——阿狄森氏病。
3、六誘發(fā):誘發(fā)加重感染、潰瘍、誘發(fā)糖尿病、誘發(fā)胰腺炎、誘發(fā)癲癇、誘發(fā)精神失常。
4、兩項(xiàng)并發(fā)癥:
(1)心血管系統(tǒng):高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化;
(2)骨骼肌肉系統(tǒng):骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮。
5、停藥過(guò)快要反跳。停藥后垂體分泌ACTH的功能需要3~5個(gè)月才能恢復(fù);腎上腺皮質(zhì)對(duì)ACTH起反應(yīng)機(jī)能的恢復(fù)需要6~9個(gè)月或更久。
【禁忌癥】
抗菌藥物不能控制的病毒、真菌感染、活動(dòng)性結(jié)核、骨質(zhì)疏松、柯興氏病、妊娠早期、骨折或創(chuàng)傷修復(fù)期、心腎功能不全、精神病禁用。
【給藥方法】
宜根據(jù)病人、病情、藥物的作用和不良反應(yīng)特點(diǎn)確定制劑、劑量、用藥方法及療程。
1、小劑量替代療法:
主要用于垂體前葉功能減退和慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者,可給予生理需要量(一般用維持量可的松12.5-25mg/d或氫化可的松10-20mg/d)。
2、大劑量突擊療法:
適用于危重病人搶救,如嚴(yán)重的中毒性感染和各種休克,一般不超過(guò)3天就立即停藥,如用氫化可的松200-300mg每日三次。也有人主張用更大劑量。
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3、一般劑量長(zhǎng)療程:
適用于反復(fù)發(fā)作,病變范圍廣泛的慢性病,如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合癥等,一般開(kāi)始口服強(qiáng)地松10-20mg每日三次,病情控制后逐漸減量,直至最小維持量(相當(dāng)氫化可的松37.5mg)。維持量有兩種給法:
(1) 每日早晨給藥:
(2) 隔日療法:
臨床常用此法。利用生物節(jié)律,減輕或避免對(duì)ACTH和 腎上腺皮質(zhì)功能的抑制(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記:第三十一章腎上腺皮質(zhì)激素)。
撤去或停用糖皮質(zhì)激素的指征:
(1)維持量已減至正?;A(chǔ)需要量,且長(zhǎng)期觀察病情穩(wěn)定。
(2)應(yīng)治療效果差,不宜再用糖皮質(zhì)激素,應(yīng)改藥者。
(3)因嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥,難以繼續(xù)用藥者。
第二節(jié) 促皮質(zhì)素和皮質(zhì)激素抑制藥
一、促皮質(zhì)激素
促皮質(zhì)素全名為促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH),是有垂體前葉分泌的一種39肽,起分泌受下丘腦CRH控制。
【藥理作用】
1、促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)增生肥大,促進(jìn)皮質(zhì)分泌(主要為糖皮質(zhì)激素),可達(dá)正常分泌量10倍
2、使氫化可的松合成酶活性增加,從而產(chǎn)生與糖皮質(zhì)激素相同功效。
【臨床應(yīng)用】
口服無(wú)效,只能注射給藥,由于其顯效慢,主要用于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后的撤停藥,促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù),或用于診斷垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能水平。
二、皮質(zhì)激素抑制藥
皮質(zhì)激素抑制藥可替代臨床外科腎上腺皮質(zhì)切除術(shù),臨床常用的有米托坦和美替拉酮。
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