2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記:第三十三章
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第三十三章 胰島素及口服降糖藥
糖尿病(diabetes mellitus)是一種以糖代謝紊亂為主要癥狀群的代謝內(nèi)分泌疾病。已成為全世界發(fā)病率和死亡率最高的五種疾病之一(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記:第三十三章胰島素及口服降糖藥)??煞譃閮煞N類型:
1型(胰島素依賴型,IDDM)為胰島素分泌絕對(duì)不足所致,需外源性胰島素治療,口服降血糖藥物無效。
2型(非胰島素依賴型,NIDDM)多因與正常細(xì)胞受體結(jié)合減少,胰島素相對(duì)缺乏所致,至少占患者總數(shù)的90%以上。20-30%病人需要胰島素治療,大多數(shù)口服降糖藥治療即可。
第一節(jié) 胰島素(insulin)
【臨床應(yīng)用】
口服無效,皮下注射吸收迅速,但作用快慢與維持時(shí)間長(zhǎng)短有差異。
1、糖尿?。褐委煾鞣N糖尿病,特別對(duì)IDDM是唯一有效的藥物,其他各型主要為:
1)飲食控制或口服降糖藥未能控制的NIDDM。
2)發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥(如酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸酸中毒)的糖尿病。
3)經(jīng)飲食和口服降糖藥物治療無效的糖尿病。
4)合并重度感染、高熱、妊娠、分娩及大手術(shù)等的糖尿病。
2、其他
(1)高鉀血癥:由于胰島素及葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瓡r(shí),可將K+帶入細(xì)胞內(nèi),故可將胰島素加入葡萄糖液內(nèi)滴注治療高鉀血癥。
(2)糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀:合用葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液(GIK極化液)靜滴,促鉀離子進(jìn)入細(xì)胞,用于心肌梗死早期,可防止心肌病變時(shí)的心律失常,減少死亡率。
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【不良反應(yīng)】
1、低血糖反應(yīng):胰島素過量所致。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低血糖休克。要和嚴(yán)重酮癥酸中毒昏迷鑒別(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記:第三十三章胰島素及口服降糖藥)。
2、過敏反應(yīng):約25%病人出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫,極個(gè)別可發(fā)生過敏性休克。
原因:一是異體蛋白具有抗原性,二是胰島素原或雜質(zhì)。
3、胰島素抵抗:即耐受性。
4、脂肪萎縮,長(zhǎng)期用藥應(yīng)注意更換部位。
【制劑】
依據(jù)起效快慢、活性達(dá)峰時(shí)間及作用持續(xù)長(zhǎng)短可將胰島素制劑分以下四種:
1.速效胰島素
包括正規(guī)胰島素及經(jīng)分子改構(gòu)獲得的lispro insu-lin,其共同特點(diǎn)是:
(1)溶解度高
(2)可靜脈注射
(3)皮下注射起效快,作用時(shí)間短
2.中效胰島素
包括低精蛋白胰島素(NPH,臨床應(yīng)用最廣)、珠蛋白鋅胰島素(GZI)
3.長(zhǎng)效胰島素
包括精蛋白胰島素(PZI)、glargine胰島素
4.單組分胰島素(monocomponent,McI)
為高純度胰島素(純度大于99%),但仍有一定抗原性。
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第二節(jié) 口服降糖藥
一、胰島素增敏藥
主要代表藥有:羅格列酮(rosiglitazone)、環(huán)格列酮(ciglitazone)、吡格列酮(pioglitazone)、恩格列酮(englitazone)、曲格列酮(troglitazone)等(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記:第三十三章胰島素及口服降糖藥)。
【藥理作用】
1、改善胰島素抵抗、降低高血糖。
2、改善脂肪代謝紊亂:顯著降低TG,升高TC、HDL-C水平。
3、對(duì)2 型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用:抑制血小板、炎癥、內(nèi)皮反應(yīng)、抗AS。
4、改善胰島B細(xì)胞的功能。
【作用機(jī)制】 與競(jìng)爭(zhēng)性激活過氧化物酶增殖體γ,調(diào)節(jié)胰島素反應(yīng)性基因的轉(zhuǎn)錄有關(guān)。
【臨床應(yīng)用】 主要用于胰島素抵抗和2型糖尿病。
二、磺酰脲類
本類藥物具有磺酰脲的結(jié)構(gòu)。他們的結(jié)構(gòu)和毒性相似,但作用強(qiáng)度、開始和維持時(shí)間不同。甲苯磺丁脲(tolbutamide,D860)和氯磺丙脲(chlorpropamide)是第一代磺酰脲類;第二代作用更強(qiáng),但其效能與第一代相似,而副作用較少。主要有格列本脲(glyburide,優(yōu)降糖)、格列吡嗪(glpizide)、格列美脲(glimepiride);第三代不僅可以降糖,且能改善血小板功能,代表為格列齊特 (gliclazide,達(dá)美康)。
【藥動(dòng)學(xué)】
口服易吸收,血漿蛋白結(jié)合率高(90-99%),肝代謝,腎排泄。
第二代強(qiáng)度約為第一代的100倍,半衰期短,但在12-24小時(shí)降糖作用最顯著。故每日口服一次即可。
【藥理作用】
1、降糖作用:磺酰脲類的降血糖作用主要通過刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素所致。
該類藥降低正常人血糖,對(duì)1型糖尿病和切除胰腺的動(dòng)物無效。
(1)刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素。
(2)降低血清糖原水平。
(3)增加胰島素與靶組織的結(jié)合能力。
2、對(duì)水排泄的影響:
格列本脲和氯磺丙脲有抗利尿作用,可治療尿崩癥。合用氫氯噻嗪療效可增強(qiáng)。
3、對(duì)凝血功能的影響:第三代使血小板粘附能力減弱,刺激纖溶酶原合成。
【臨床應(yīng)用】
主要用于胰島功能尚存的、單用飲食治療不能控制的2型糖尿病。
氯磺丙脲可用于尿崩癥。
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【不良反應(yīng)】
常見上腹部不適、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。
少數(shù)病人出現(xiàn)黃疸和肝損害,以及粒細(xì)胞減少。應(yīng)定期查肝功。
持久性低血糖反應(yīng)。
精神錯(cuò)亂、嗜睡、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
【藥物間相互作用】
水楊酸類、磺胺類、保泰松、雙香豆素類和甲氨蝶啶等與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物,可使本類藥物游離型增加,誘發(fā)低血糖。
氯霉素、保泰松等肝藥酶抑制劑,可使本類藥物半衰期延長(zhǎng)。
三、雙胍類
臨床應(yīng)用的主要有甲福明(metformin,二甲雙胍)和苯乙福明(phenformin,苯乙雙胍)。
【作用及應(yīng)用】
對(duì)不論有無胰島功能的糖尿病人均有降血糖作用,對(duì)正常人則無。其主要機(jī)制可能為促進(jìn)脂肪組織攝取葡萄糖,抑制腸壁細(xì)胞吸收及糖原異生,抑制胰高血糖素的釋放等(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師資格考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記:第三十三章胰島素及口服降糖藥)。
臨床用于輕癥糖尿病患者,尤其適用于肥胖及單用飲食控制無效者。
【不良反應(yīng)】
食欲下降,口苦、金屬味、惡心嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)。
由于本類藥物可增加無氧酵解,使乳酸產(chǎn)生增多,少數(shù)病人可出現(xiàn)酮尿或乳酸血癥,死亡率極高,故已少用。
四、其他
阿卡波糖(acarbose)為α-葡萄糖苷酶抑制劑。
本藥可在小腸上皮刷狀緣與糖類競(jìng)爭(zhēng)水解糖類的糖苷水解酶,從而減慢糖類水解及產(chǎn)生葡萄糖的速度并延緩其吸收。
由于碳水化合物水解減少,在腸道滯留時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致細(xì)菌酵解產(chǎn)氣增加。
瑞格列奈(repaglinide)1998年作為“第一個(gè)餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥”上市。它是一種促胰島素分泌藥,最大的優(yōu)點(diǎn)是可以模仿胰島素的生理性分泌。
作用機(jī)制可能是通過與胰島B細(xì)胞膜上的特異受體結(jié)合,促進(jìn)儲(chǔ)存的胰島素釋放。
主要用于2型糖尿病患者。
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