心衰_2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點(diǎn)串講
2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試順利結(jié)束,為方便備考2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生復(fù)習(xí),環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理心衰_2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點(diǎn)串講供大家參考,希望對(duì)大家備考有幫助。
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一、基本知識(shí)
(一)心力衰竭的基本病因及誘因
1、基本病因:記憶:前夫(前負(fù)荷),后夫(后負(fù)荷),不給力(心肌收縮力減弱)。
(1)心肌收縮力減弱:冠心病最為常見
(2)后負(fù)荷(壓力負(fù)荷)增加:動(dòng)脈壓力增高。如高血壓(體循環(huán)高血壓)、主動(dòng)脈瓣狹窄(左心室后負(fù)荷)、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄(右心室后負(fù)荷)
記憶:后夫(后負(fù)荷)提(高血壓)刀宰(狹窄)肥(肺動(dòng)脈高壓)羊
后負(fù)荷的原因:動(dòng)脈壓力增高。記憶:落后了就有壓力了。就是狹窄+壓力增加。
(3)前負(fù)荷(容量負(fù)荷)增加:
1)心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
2)左,右心或者動(dòng)靜脈分流性先心病如間隔缺損,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,動(dòng)靜脈瘺等。 3)伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如慢性貧血,甲亢等。心臟的容量
負(fù)荷也必然增加。
記憶:關(guān)(關(guān)閉不全)心(先心病)前夫(前負(fù)荷)評(píng)(貧血)價(jià)(甲亢)
2誘因:感染、心律失常和治療不當(dāng)依次是心力衰竭最主要的誘因。呼吸道感染是最常見,最重要的誘因。
3、發(fā)病的基本機(jī)制:心室重構(gòu)。記憶:新室重構(gòu)
(二)心功能分級(jí)
1、Killip分級(jí)(急性心梗用):
?、窦?jí):無(wú)肺部啰音和第三心音;
?、蚣?jí):肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭
Ⅲ級(jí):肺部啰音>1/2(急性肺水腫);
?、艏?jí):心源性休克(血壓小于90/60mmHg)
Killip分級(jí)記憶:1無(wú)2啰半;3腫4休克;
2、用NYHA分級(jí)(非急性心梗):沒有心?;蛘卟皇羌毙缘木褪荖O心梗,為NYHA。
Ⅰ級(jí):患者有心臟病,但體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心衰考點(diǎn)串講)
【爬樓能爬頂樓】
Ⅱ級(jí)(心衰Ⅰ度):患者有心臟病,以致體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀,一般體力活動(dòng)(每天日常活動(dòng))引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到3樓】
?、蠹?jí)(心衰Ⅱ度):患者有心臟病,以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀,但小于一般體力活動(dòng),或從事一般家務(wù)活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到2樓】
Ⅳ級(jí)(心衰Ⅲ度):患者有心臟病,休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀,進(jìn)行任何體力活動(dòng)均使不適增加。 【在底樓喘氣】
NYHA分級(jí)記憶:一無(wú)二輕三明顯;四級(jí)不動(dòng)也困難(不能平臥)
注意:心梗的臨床表現(xiàn):最早出現(xiàn)疼痛。必須有這個(gè)癥狀。
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二、慢性心力衰竭
(一)臨床表現(xiàn)
1、左心衰:
癥狀:主要為肺淤血的表現(xiàn)。
臨床表現(xiàn):
1)呼吸困難:表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心衰考點(diǎn)串講)夜間陣發(fā)性呼吸困難(心源性哮喘)和端坐呼吸,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性肺水腫。勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀(最早出現(xiàn))。隨著病情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困難(心源性哮喘)。
2)咳嗽可粉紅色泡沫痰(或者白色泡沫痰)
3) 兩肺底濕啰音和喘鳴音;兩肺底??陕劶皾駟?中小水泡音)和喘鳴音。心臟聽診可聞及肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn),舒張期S3奔馬律(心衰特有體征之一)
心源性哮喘(也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難)有高血壓史,禁用腎上腺素;支氣管哮喘無(wú)高血壓史,禁用嗎啡(抑制呼吸);氨茶堿兩者都可用。
2、右心衰:
(1)癥狀:體循環(huán)淤血。食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。
(2)體征:肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心衰考點(diǎn)串講)頸靜脈充盈或怒張;下垂性對(duì)稱性水腫(雙下肢),右心奔馬律(胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬律)。
右心衰引起淤血的主要器官;肝,脾,胃腸道。
左心衰的病人一般有高血壓病史,因?yàn)轶w循環(huán)高壓。
高血壓+勞力性呼吸困難=左心衰
左心衰+右心衰=全心衰
3、全心衰:
左、右心衰的臨表同時(shí)存在可考慮全心衰。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心衰考點(diǎn)串講)繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰,當(dāng)右心衰出現(xiàn)后,左心衰肺淤血的癥狀反較單純性左心衰時(shí)減輕。
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(二)診斷:心衰診斷首選超聲心動(dòng)圖,用于心室的收縮和舒張。
1、收縮功能:評(píng)價(jià)心臟收縮功能的主要指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)(EF)正常左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50%,運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5%;右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)應(yīng)>40%;
2、舒張功能:評(píng)價(jià)心臟舒張功能的主要指標(biāo)是E/A【記憶:恩愛(E/A)舒服(舒張功能)】,心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰,舒張晚期(心房收縮)心室充盈最大值為A峰,正常時(shí)E/A>1.2。 【E早A晚】
3、血漿腦利鈉肽(BNP)測(cè)定:(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心衰考點(diǎn)串講)有助于心衰診斷和預(yù)后判斷,對(duì)未經(jīng)治療的患者,如其水平正常,則可排除心力衰竭的診斷。
4、心衰時(shí),心室壁張力增加,心室肌內(nèi)不僅BNP分泌增加,ANP的分泌也明顯增加,使血漿中ANP及BNP水平升高,其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。為此,血漿ANP及BNP水平可作為評(píng)定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。
(三)治療
1、首先控制感染。
2、藥物治療
(1)利尿劑:1、噻嗪類:痛風(fēng)患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血癥和高血糖等)。2、速尿:降低有效循環(huán)血量,減輕前負(fù)荷。3、螺內(nèi)酯(安體舒通):高鉀禁用。
(2)血管擴(kuò)張劑:
1)硝普鈉:同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈,降低心室的前、后負(fù)荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。起始劑量0.3ug/(Kg.min),最大不超過(guò)10 ug/(Kg.min)。最常見的副作用是低血壓。
2)硝酸酯類(硝酸甘油):主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈。降低前負(fù)荷 。初始滴速為10 ug/min。
3)酚妥拉明:主要擴(kuò)張動(dòng)脈,降低后負(fù)荷
4)ACEI(普利家族):
所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEI,且需要終身使用。
低血壓、雙腎動(dòng)脈狹窄、無(wú)尿性腎衰竭(血肌酐>225umol/L)、血鉀>5.5mmol/L、妊娠哺乳期婦女禁用。(腎衰,腎窄,高鉀,低壓,孕婦)兩腎一高低+孕婦
ACEI類適用:1、心衰伴有高血糖;
2、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚(左心室);
3、慢性收縮性心衰患者。
5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB):一般不引起咳嗽,可用于不能耐受ACEI的患者,替代ACEI治療。
?對(duì)于那些依賴升高的左室充盈壓來(lái)維持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。
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(3)洋地黃類(正性肌力藥)★★
心衰+房顫——洋地黃(西地蘭);環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心衰考點(diǎn)串講心衰+伴心臟擴(kuò)大——洋地黃(西地蘭)
a、※※禁忌癥:
①預(yù)激合并房顫;
?、诙然蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯;
③病竇;
?、軉渭冃允鎻埿?如肥厚型心肌病;
⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無(wú)右心衰的患者環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心衰考點(diǎn)串講;
?、藜毙孕墓?4小時(shí)內(nèi),除非合并房顫或(和)心腔擴(kuò)大;
?、哐蟮攸S中毒或過(guò)敏時(shí);
?、嘌浀陀?.5mmol/L;⑨心率低于60次/分。
肥厚肺心二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,
預(yù)激病竇不應(yīng)該,低鉀緩率也不該。
b、1、洋地黃中毒------特征性表現(xiàn):快速性心律失常+伴有房室傳導(dǎo)阻滯。
2、洋地黃中毒最常見----心律失常(室性期前收縮(室早二聯(lián)率)常見)
c、ECG見魚鉤樣改變只說(shuō)明患者使用過(guò)洋地黃類制劑,不能認(rèn)為中毒。
d、洋地黃的毒性反應(yīng):胃腸道反應(yīng)(厭食是最早的表現(xiàn));心電圖(快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯,此外有ST-T改變魚鉤樣改變);中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(黃視,綠視)
e、中毒處理:
①立即停用;
?、诳焖傩穆墒СU?,血鉀不低用利多卡因(室性心動(dòng)過(guò)速適用)或苯妥英鈉(陣發(fā)性室速適用),血鉀低者用靜脈補(bǔ)鉀;
?、蹏?yán)禁使用電復(fù)律,因易導(dǎo)致心室顫動(dòng);
④有房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品,一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏器。
(4)其他正性肌力藥物:
1)多巴酚丁胺:增加室性心律失常和死亡率。
2)米力農(nóng):有增加心臟猝死的可能性,不宜長(zhǎng)期用于心衰的治療。
3)鈣增敏劑
(5)β阻滯劑:臨床常用美托洛爾等
①目前認(rèn)為其治療心衰的機(jī)制為:降低心臟的交感神經(jīng)張力、延長(zhǎng)舒張期、上調(diào)β-腎上腺素能受體。
?、诟弊饔茫?、心肌抑制,心力衰竭惡化;
2、誘發(fā)哮喘和外周血管收縮。
③禁忌癥:支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、二度及二度以上房阻。
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三、頑固性心衰的定義及對(duì)策環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心衰考點(diǎn)串講
1、定義:頑固性心衰又稱難治性心衰,是指盡管經(jīng)ACEI合(或)其他血管擴(kuò)張劑,以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療,癥狀仍不能緩解。
2、頑固性心衰處置的第一步環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心衰考點(diǎn)串講是努力尋找導(dǎo)致頑固性心衰的可能病因,并設(shè)法糾正。
四、急性心力衰竭----廣泛前壁心肌梗死最常見
1、臨表:咳粉紅色泡沫痰(左心衰),兩肺可聞干啰音、喘鳴音、細(xì)濕啰音。
2、急性左心衰搶救措施:
(1)患者取坐位,雙腿下垂,以減少靜脈回流。
(2)高流量吸氧(10~20ml/min純氧吸入)。
(3)嗎啡3~5mg靜注,仍是治療急性肺水腫的極為有效的措施;但對(duì)伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者,屬禁忌。
(4)呋塞米20~40mg靜注,于2分鐘內(nèi)推完,也是主要方法。
(5)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑,選用硝普鈉(高血壓引起的急性左心衰首選硝普鈉),如有低血壓,宜與多巴酚丁胺合用。
(6)西地蘭:心衰加房顫——洋地黃(西地蘭);心衰加伴有心臟擴(kuò)大的——洋地黃(西地蘭),急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃。
(7)氨茶堿0.25g靜滴,緩解支氣管痙攣等。
3、ACEI的藥物(普利)不能用于急性左心衰時(shí)的搶救。
端坐吸氧腿下垂,強(qiáng)心利尿打嗎啡,血管擴(kuò)張硝普鈉。
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