心律失常_2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講
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心臟傳導(dǎo)系統(tǒng):竇房結(jié),房室結(jié),房室束,左右房室束支,蒲肯野纖維,心室肌,其中有一個部分出問題,導(dǎo)致心律失常。
正常心率起源于竇房結(jié)。稱為竇性心律。
一.病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)
1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩 <50次。
2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失??键c串講)
3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時存在
4.心動過緩-心動過速綜合征:竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。(心室率緩,心房率快)
臨床表現(xiàn):頭暈、乏力、暈厥。
治療:無心動過緩相關(guān)癥狀(暈厥,活動耐力下降及心肌缺血等)的患者,不需治療,僅需定期觀察。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分,心搏間隙大于3秒時,不論有無癥狀均應(yīng)安裝永久起搏器。
二.竇性心動過速:指心率大于100次/分。其他正常。正常人有時候也可以出現(xiàn),比如喝酒喝多了。生氣了。激動了。
治療:針對病因,解除誘因,一般不要藥物。嚴(yán)重者用b受體阻滯劑(兩大缺點:誘發(fā)哮喘和抑制心肌)。如果有禁忌證者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓)。
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三.竇緩:小于60次/分。一般不用藥物治療。嚴(yán)重的安裝起搏器。
四.室上性心動失常。發(fā)生在心室以上的。
1.房型提前收縮(房早):
特點:P房早(有提前出現(xiàn)的P波,)。
治療:不需要抗心律失常的藥物治療。
偶發(fā)的房早不用藥物,觀察,暫不處理。頻發(fā)的需要治療。
2.房顫:
1)病因:常見二尖瓣疾病,最常見的是風(fēng)心病的二尖瓣狹窄。最常見的疾?。猴L(fēng)心病。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失??键c串講)
2)沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。
3)房顫的心室率是大于150.
房顫最主要的并發(fā)癥:體循環(huán)栓塞。栓子來自于左心房,左心耳。
房顫體征的3大特點:3大特點-------房顫(題眼,一一對應(yīng))
第1心音強(qiáng)弱不定;心室律絕對不規(guī)則;脈搏短絀(脈率小于心率);
房顫的心電圖特點:1.房顫p波看不見;F波形連成串。.F波頻率:350-600(記憶:3560)。 2.QRS波群正常,在V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。 3. 心室律絕對不規(guī)則;
治療:
1.急性房顫:3個月以內(nèi)。
初次發(fā)作的房顫,短時間終止(24-48小時內(nèi))------無需藥物治療,觀察。
急性房顫:目的減慢心室率,用洋地黃或B受體阻滯劑。藥后無效電復(fù)律。
所有的心律失常只要伴有血流動力學(xué)障礙首選電復(fù)律
洋地黃中毒禁用電復(fù)律。洋地黃重度導(dǎo)致房顫用:苯妥英鈉和利多卡因。
洋地黃為減慢心室率藥物,不是用于復(fù)律。
2.慢性房顫:> 3個月。抵抗體循環(huán)栓塞,服用抗凝藥物:首選華法林。
分類:陣發(fā)性;持續(xù)性;永久性;
1)陣發(fā)性:不需處理,預(yù)防復(fù)發(fā),預(yù)防時控制心率。嚴(yán)重的減慢心率,可以用藥。
2)持續(xù)性:24-48小時(1-2天)。一般不能夠自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,用藥物和電復(fù)律。
電復(fù)律的藥物包括胺碘酮和普羅帕酮(普羅帕酮禁忌:冠心病心肌梗死的病人出現(xiàn)房顫時);
電復(fù)律—出現(xiàn)時血流障礙。電復(fù)律之前要抗凝,用華法林或者肝素。
用INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化率)來確定華法林的抗凝效果。
發(fā)生在48h以上,在電復(fù)律前,要抗凝3周。如果轉(zhuǎn)復(fù)成功了,再用4周華法林。
記憶:朝三(3周)暮四(4周)。
INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的(朝三暮四)就是維持到這個數(shù)字。
抗凝藥中首選華法林,次選肝素。
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3)永久性房顫:治療--控制心室率和抗凝。
房顫控制心室率的標(biāo)準(zhǔn):靜止:小于80;動態(tài)(運動):小于90;輕微活動:小于100.
記憶:靜8動9輕10
心臟各瓣膜未見異常—孤立性房顫。排除風(fēng)心病二狹。
3.陣發(fā)性室上速(室上速):發(fā)生在竇房結(jié)部位的心動過速為竇速
1)沒有誘因.
2)室上速的三大體征:心動過速突發(fā)突止;第一心音強(qiáng)度恒定;心室率絕對規(guī)則;
3.心電圖改變(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失常考點串講)
室上速的心率規(guī)則在:170-190.
QRS波群規(guī)則,如果波群不正常(寬大畸形)為差異性傳導(dǎo)。
P波為逆行。
室上速心電圖由房早促發(fā)。
治療:刺激迷走神經(jīng);藥物治療;
1)刺激迷走神經(jīng);能夠通過刺激迷走神經(jīng)而終止的疾病是室上速。
刺激迷走神經(jīng)的方法:按摩頸動脈竇;valsalva動作,誘導(dǎo)惡心;將面部侵于冰水內(nèi)。
2)藥物治療:腺苷為首先。腺苷無效用維拉帕米。也可以用洋地黃。
室上速合并預(yù)激綜合征治療:避免刺激迷走神經(jīng),不能用西地蘭和維拉帕米。最好用射頻消融(由旁路引發(fā)的折返性室上速首選),沒有他用普羅帕酮(禁忌癥氣質(zhì)型心臟病)。
3)電復(fù)律:適應(yīng)癥并發(fā)了血流障礙。
預(yù)防室上速發(fā)作的最好方法:射頻消融
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五.室性心律失常
1.室早
ECG特點:QRS波群提前出現(xiàn),寬大畸形,沒有p波。時間大于0.12秒。
記憶:室早一出現(xiàn),周期必提前(QRS波群提前出線),QRS寬大又畸形,他與p波不相干。
治療:
1.沒有氣質(zhì)型心臟病,偶發(fā)室早,無需治療,觀察。
2.心肌梗死并室早(室速,室顫)。治療首先利多卡因。沒有利多卡因可以選B受體阻滯劑。
3.并發(fā)血流動力學(xué)障礙用電復(fù)律。
2.室速(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失常考點串講)
病因:最常見冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高。
分類:分為持續(xù)性;非持續(xù)性;分界:30秒。大于30秒持續(xù)性。小于30秒非持續(xù)性。
時間小于30秒并且出現(xiàn)了血流動力學(xué)障礙了-----持續(xù)性室速。
心電圖:
室速就是室早多;3個或者3個以上的室早連續(xù)出現(xiàn)。
TQRS正相反; 寬大畸形的QRS波 ;T波與QRS相反。
房室分離融合波;房室分離:p波與QRS波群沒有固定關(guān)系。心房和心室單獨跳動。心房的沖動和心室的沖動融合到一起為室性融合波。
心室奪獲利卡因;寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)了正常的QRS波為心室奪獲。
心室奪獲+心室分離是診斷上診斷的重要依據(jù)。
連續(xù)寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)了正常的QRS波(心室奪獲)------室速。
治療:終止室速。
1).沒有血流動力學(xué)障礙,首選利多卡因。沒有它選胺碘酮,普羅帕酮。
2).并發(fā)了血流動力學(xué)障礙(血壓低,心衰),用電復(fù)律。
加速性心室自主節(jié)律(緩慢性室速)
一般發(fā)生在心梗(AMI)之后,首選阿托品。
使用的藥物:
改善急性左心衰----利尿
心衰伴有高血糖—ACEI
慢性收縮性心衰—ACEI
心衰伴房顫---洋地黃
洋地黃引起的陣發(fā)性心動過速---苯妥英鈉。
洋地黃引起的陣發(fā)性室性心動過速—利多卡因
任何原因引起的心律失常+血流障礙---電復(fù)律
室上速合并預(yù)激綜合征首選治療和首選藥物---射頻消融;普羅帕酮;
陣發(fā)性室上性心動過速不伴有心衰--首選腺苷,其次選維拉帕米(異搏定)
室性心率失常--利多卡因加速性心室自主節(jié)律(緩慢性室速)---首選阿托品
心衰伴有高血壓(高血壓引起的急性左心衰)--硝普鈉預(yù)計綜合癥并快速房顫--胺碘酮
陣發(fā)性室上性心動過速伴有心功能不全--洋地黃
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竇性心律失常:
1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征:表現(xiàn)為頭暈、暈厥,心率慢<50次/分,心電圖:1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩 <50次 2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯 3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時存在。4.心動過緩-過速綜合征(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失常考點串講):竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。(心室率緩,心房率快)治療:1.無癥狀無需治療
1. 嚴(yán)重的應(yīng)用起搏器
2)竇速:病因(可見于健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動及情緒激動時。)臨表(1生理性的無癥狀。2病理和藥理性可有心悸,乏力.3嚴(yán)重者可心絞痛,心功不全)ECG(1.竇性心律,P波規(guī)律 2.心律>100次/分)治療(1.無癥狀無需治療.去除病因誘因 2.嚴(yán)重者可用β阻滯劑,應(yīng)
用禁忌者可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓)
3)竇緩:臨表(1.生理性無癥狀 2病理和病理性可有心悸,乏力。3嚴(yán)重可有心絞痛,心功不全,低血壓,休克)ECG(1.竇性心律,P波規(guī)律。2.心律<60次/分。3.常伴竇性心律不齊) 治療(1.無癥狀無需治療,去病因誘因。2.有癥狀可用阿托品,異丙腎,嚴(yán)重的用起搏器)
室上性心律失常:
1)房早:病因(風(fēng)心二尖瓣病變,冠心病,高血壓,甲亢,低血鉀)。
心電圖:1.提前發(fā)生的P波,形態(tài)與竇性P波略不同。2.P-R間期>0.12秒。
3.QRS波型態(tài)正常。臨表:1.偶發(fā)房早,繼續(xù)觀察,暫不處理。2.癥狀明顯
或伴室上速時可用β阻滯劑普羅帕酮
2)房顫:病因(常見于各種瓣膜疾病,最常見于“風(fēng)心二狹”。孤立性房顫:發(fā)生在無心臟病變的中青年。)臨表(1.心室律>150次/ 分。2.最易并發(fā)體循環(huán)栓塞(肺栓塞),栓子來自左心房或心耳部。3. 第1心音強(qiáng)弱不定,心室律絕對不規(guī)則,脈搏短絀)。心電圖(1.P波消失,代之以f波,頻率350-600次/分。2.心室律絕對不規(guī)則(洋地黃治療,因其可延長房室結(jié)不應(yīng)期,減慢心室率)。3.QRS波形態(tài)正常)。治療(1.發(fā)作>48h需
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抗凝再復(fù)律,口服華法林:復(fù)律前3周,復(fù)律后4周.不適宜用華法林的可以改用APC,凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)到達(dá)2.0-3.0。 2.發(fā)作<48h直接復(fù)律,IC類藥(普羅帕酮)可致室性心律失常,嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者禁用;有器質(zhì)性的用胺碘酮;有血流動力學(xué)障礙的用電復(fù)律。 3.減慢心率用洋地黃.目標(biāo):心室率小于80次,運動時小于100次)
4)陣發(fā)性室上速:病因(1.通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn),發(fā)生機(jī)制主要為折返機(jī)制。2.常由房早誘發(fā))。臨表(突發(fā)突止、心悸。.第一心音強(qiáng)度恒定,心律絕對規(guī)則)。心電圖(1.心率150-250次/分(考題中經(jīng)常出 180±次/分,基本可以診斷室上速)。2.QRS波型態(tài)時限正常,但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時,QRS可寬大畸形。3.逆行P波 與 QRS波關(guān)系恒定。4.起始突然,由一個房早觸發(fā))。治療(1.刺激迷走神經(jīng) (室上速特異性治療)2.首選腺苷,其次維拉帕米,西地蘭,普羅帕酮。3.室上速合并預(yù)激綜合征用普羅帕酮、利多卡因、胺碘酮。4.有血流動力學(xué)障礙的用電復(fù)律(任何血流動力學(xué)障礙的心臟病都需用電復(fù)律)(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失??键c串講)
5.射頻消融(由旁路引發(fā)的折返性室上速首選))
5)室早:病因(冠心病,心瓣膜病,高血壓,心肌病,甲亢,洋地黃中毒和低血鉀)。心電圖(1.提前出現(xiàn)的QRS波,其前無P波2.提前出現(xiàn)的 QRS波寬大畸型,時限超過0.12秒)。治療(1.無器質(zhì)性無需用藥。2.首選利多卡因。3.心梗后頻發(fā)室早或室速首選β受體阻滯劑。)
室性心律失常
1)陣發(fā)性室速:病因(常見于器質(zhì)性心臟病,以冠心病特別是急性心梗后最常見)。臨表(1.非持續(xù)性的(<30秒)無明顯癥狀2.持續(xù)性的(>30秒或<30秒,但出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)障礙)最易促發(fā)血流動力學(xué)障礙和心肌缺血。)心電圖(1. 3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn) 。2.QRS波寬大畸型
3.心室率100-250次/分4.P波和QRS波無固定關(guān)系,房室分離。5.可見心室奪獲與室性融合(特異性))。治療(1.血流動力學(xué)穩(wěn)定的用利多卡因(胺碘酮等)。2.血流動力學(xué)不穩(wěn)定的電復(fù)律。)
2)室顫:病因(缺血性心臟病,抗心律失常的藥物,嚴(yán)重缺氧缺血,預(yù)激綜合征合并房顫伴極快心室率,電擊傷)。臨床表現(xiàn)(意識喪失,呼吸停頓,心音消失,脈搏無,血壓0。)。心電圖(波型,振幅和頻率極不規(guī)則,無法辨認(rèn)QRS波,ST段與T波)。治療(電除顫。)
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心臟傳導(dǎo)阻滯
1)房室傳導(dǎo)阻滯:病因(常見于冠心病,心肌炎,心肌病,急性風(fēng)濕熱,藥物中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。)。心電圖(一度:每個心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但P-R間期>0.20秒。二度I型:RP間期進(jìn)行性延長,直到一個P波不能下傳到心室,相鄰RR間期進(jìn)行性縮短,此型常見、???。二度II型:心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯(P波后QRS波可有可無)但PR間期恒定不變。三度:大炮音(特異表現(xiàn));心房與心室活動各自獨立,心房率>心室率。如位于房室結(jié)及其近鄰,心室率40~60次/分;如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端(浦肯野),心室率<40次/分。)。治療(1. 阿托品只可用于阻滯部位位于房室結(jié)。2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。3. 首選植入起搏器:適用癥狀明顯,心室率明顯緩慢者。)
室顫(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失??键c串講)
病因:常見于缺血性心臟病。
臨表:意識喪失,抽搐,呼吸停頓甚至死亡。血壓為零。
聽診:心音消失,脈搏觸不到,血壓無法測到。
治療:非同步電除顫。
房室傳導(dǎo)阻滯
病因:常見冠心病,心肌炎,心肌病,急性風(fēng)濕熱,藥物中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。
心電圖(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)心律失??键c串講):
一度:每個心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但P-R間期>0.20秒。運動員好發(fā)一度。
歌訣:一度無脫落;PR長點2
二度I型:RP間期進(jìn)行性延長,直到一個P波不能下傳到心室,相鄰RR間期進(jìn)行性延長,此型常見、???。
歌訣:有p臭的遠(yuǎn)(RP間期進(jìn)行性延長)。
二度II型:心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯(P波后QRS波可有可無)但PR間期恒定不變。 歌訣:PR差不多
三度:特點: 1.心房與心室互不相關(guān)。 2.心房率>心室率。記憶:自己家的房子大于臥室。 3.PR間隙不固定。 4. 大炮音(特異表現(xiàn));
阻滯的部位在房室結(jié)及其近鄰,心室率40~60次/分;
如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端(浦肯野),HR<40次/分。
心電圖特點:三度阻滯各顧各,PQRS均規(guī)則,不相關(guān)。
治療:
一度和二度I型:無需治療。
二度II型及三度:1. 阿托品只可用于阻滯部位位于近端(房室結(jié),竇房結(jié))。
2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。
3. 首選植入人工心臟起搏器:適用癥狀明顯,心室率明顯緩慢者。
三度房室傳導(dǎo)阻滯首選起搏器。沒有起搏器看近端遠(yuǎn)端,選擇不同的藥物。
臨時和永久起搏器的使用:年輕的用臨時起搏器,年老的用永久起搏器。
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