醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系緊張原因的認知異同

　　醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系緊張原因的認知異同：醫(yī)患關(guān)系不是孤立存在的,受制于醫(yī)療服務(wù)以及一系列內(nèi)外環(huán)境條件變化的影響,醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵和構(gòu)成要素也發(fā)生了很大改變。課題組調(diào)查顯示：社會因素、醫(yī)方因素和患方因素在不同程度上影響了醫(yī)患關(guān)系的和諧程度。特別是近年來,日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)致醫(yī)患矛盾逐漸激化,隨之產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛、暴力事件逐漸增加,醫(yī)患不和諧已成為公民健康權(quán)益和社會和諧的一大障礙。那么作為醫(yī)患關(guān)系的雙方，醫(yī)務(wù)人員和患者對醫(yī)患關(guān)系是怎么認知的呢?

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　　2014年8月至10月，“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的管理實踐與政策選擇”課題組按照經(jīng)濟發(fā)展水平，采取分層整群抽樣方法選取黑龍江省哈爾濱市、齊齊哈爾市、牡丹江市、佳木斯市、大慶市及各市所轄的縣級公立醫(yī)院的員工和就診患者作為調(diào)查對象，采取問卷調(diào)查的方式開展現(xiàn)場調(diào)查。共收回患者問卷343份，其中有效問卷333份，有效率為97.08%;收回公立醫(yī)院員工問卷1779份，其中有效問卷1683份，有效率為94.60%。課題組通過該調(diào)查，深入研究醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系和諧程度的認知。

　　七成多患者認為醫(yī)患關(guān)系和諧

　　調(diào)查對象中，113例患者來自于二級醫(yī)院，220例來自于三級醫(yī)院，其中女性人數(shù)略多于男性;就診人群以30～45歲為主，各年齡段的分布比較均勻;以住院患者為主;滿意度調(diào)查顯示,72%的患者對就醫(yī)過程表示滿意。

　　調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,患者對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的感知,73%的患者認為醫(yī)患關(guān)系和諧,僅有27%的人認為當(dāng)今的醫(yī)患關(guān)系不和諧?；颊呔幼〉仡愋筒煌?，所感知的醫(yī)患關(guān)系情況有所不同。居住在農(nóng)村的居民認為醫(yī)患關(guān)系不和諧的居多，所占比例為33%。而患者就診醫(yī)院的級別對患者醫(yī)患關(guān)系感知也有影響。選擇在三級醫(yī)院就診的患者認為醫(yī)患關(guān)系不和諧的比例要大于在二級醫(yī)院就診的患者比例。

　　過半醫(yī)務(wù)人員認為醫(yī)患關(guān)系不和諧

　　目前,醫(yī)方在越來越多的事件中成為受害者,直接導(dǎo)致其在醫(yī)療活動中傾向于多做檢查為可能發(fā)生的醫(yī)患沖突預(yù)留證據(jù)。這種越來越多的保護性醫(yī)療行為,無疑會增加患者不必要的醫(yī)療負擔(dān)，甚至對患者的健康產(chǎn)生不利影響。針對日趨嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系,為了更加深入地了解醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)狀,本研究對二級醫(yī)院和三級醫(yī)院員工進行調(diào)查研究,了解其對醫(yī)患和諧的認知情況。共有1779人參與調(diào)查，有效問卷1683份。其中三級醫(yī)院1051人(占62.4%),二級醫(yī)院632人(占37.6%);三級醫(yī)院與二級醫(yī)院員工年齡在30～50歲之間的人群比重最大,共有797人(占47.4%)。職稱分布方面,三級醫(yī)院與二級醫(yī)院的職稱水平趨勢基本相同,中級及以下職稱的居多,共有1345人(占79.9%)。調(diào)查結(jié)果顯示過半的員工認為醫(yī)患關(guān)系不和諧,且三級醫(yī)院高于二級醫(yī)院,分別為56.7%和51.9%。而根據(jù)文獻研究及問卷調(diào)查,選擇性別、職稱、在崗時間、醫(yī)生是否有收受紅包和回扣等因素分析，結(jié)果顯示,性別、職稱、身邊同事開回扣藥品現(xiàn)象等變量對醫(yī)院員工醫(yī)患關(guān)系和諧程度的認知有顯著影響。同女性相比,男性認為醫(yī)患關(guān)系的不和諧程度更高;高級職稱員工與中低級職稱員工相比，醫(yī)患不和諧的認知感更強;在崗工作時間較長(平均每天在崗時間>8小時)的員工醫(yī)患和諧認知程度偏低;相對于沒有產(chǎn)生離開臨床一線意愿的員工,有離開一線意愿的員工和諧認知更低;相對于認為身邊同事很少有開大處方、開回扣藥品現(xiàn)象,認為身邊同事經(jīng)常會出現(xiàn)回扣藥品現(xiàn)象的員工醫(yī)患和諧認知偏低。

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　　醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系緊張原因的認知異同

　　部分調(diào)查數(shù)據(jù)顯示出醫(yī)患在造成醫(yī)患關(guān)系緊張因素方面的認知差異。占41.9%的患者認為患者自付醫(yī)療費用過高是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因,但只有28.8%的醫(yī)院員工認可這一原因,二者認知差距明顯。患方認為醫(yī)生收受紅包回扣等醫(yī)療腐敗現(xiàn)象是造成當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的重要因素,而這一原因在醫(yī)方中認同的比例只有16.5%,由此發(fā)現(xiàn)二者所持有的意見不同。患者認為看病難、看病貴這一社會問題嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系,對此,醫(yī)方卻沒有這么強烈的認同,二者比例分別為40.1%和20.2%。

　　另一方面，雙方也有一定的共識。醫(yī)方認為工作量大,工作壓力大是主要原因,患者中大部分也認為醫(yī)生工作量大是主要原因,可見患者對于醫(yī)生工作量是認同的。而患者對于醫(yī)療期望過高也是雙方的共識。調(diào)查顯示,無論是站在醫(yī)方角度還是患方角度,都認為醫(yī)患之間缺乏信任是醫(yī)患關(guān)系緊張的最主要原因,在醫(yī)患雙方中所占的比例分別為37.8%和36.5%。39.1%的患者和45.5%的醫(yī)院員工認為政府投入不足是引起醫(yī)患關(guān)系緊張的一個重要原因;34.3%的患者和33.2%的醫(yī)院員工認為醫(yī)療資源配置不合理是醫(yī)患關(guān)系緊張的又一重要原因。

　　多因素影響醫(yī)患關(guān)系

　　政府及衛(wèi)生行政部門監(jiān)管因素

　　政府資源、財政投入不足。調(diào)查結(jié)果表明醫(yī)患雙方都認為政府對于醫(yī)療機構(gòu)的財政、資源的投入力度是影響醫(yī)患關(guān)系最主要的因素,政府的財政投入不足,所以僅依靠政府的投入很難維持醫(yī)院的正常運行。因此,醫(yī)院往往通過增加醫(yī)療費用和藥品收入這兩大收入來維持醫(yī)院的運營,最直接的后果便是導(dǎo)致患者的醫(yī)療費用過高,誘導(dǎo)需求,從而可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。

　　醫(yī)療保障制度因素

　　從醫(yī)療糾紛的案例來看,糾紛的人群以中低層收入的人群為主,這部分人群的醫(yī)保覆蓋高度和深度相對較低,生病時經(jīng)常不及時就診和治療,易成為醫(yī)療糾紛發(fā)生的潛在人群。我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度主要由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度組成,雖然已經(jīng)實現(xiàn)了非常高的人群覆蓋(覆蓋寬度)，但就其覆蓋的高度(報銷的疾病病種、報銷的藥品種類和檢查項目種類等)以及覆蓋的深度(費用報銷比例)等方面的制度覆蓋還存在很大問題。毫無疑問，與以前沒有醫(yī)保制度覆蓋相比，我國目前的基本醫(yī)療保障制度對于保障人們的身體健康已經(jīng)發(fā)揮了非常重要的經(jīng)濟保障作用,但隨著人們生活需求的不斷增長，醫(yī)療費用的快速增長,基本醫(yī)療保障制度公平性、福利包設(shè)計以及災(zāi)難性醫(yī)療支出的保障能力不足等問題也日益凸顯。據(jù)本調(diào)查結(jié)果顯示,因醫(yī)保報銷設(shè)計不合理而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張這一因素中,25.9%的患者和30%的醫(yī)院員工認為現(xiàn)有幾類醫(yī)保制度的補償制度設(shè)計方面存在問題,特別是醫(yī)保報銷設(shè)計的不合理,導(dǎo)致很多大病患者的自付醫(yī)藥費用過高,這無疑會使患者心生不滿,致使醫(yī)患關(guān)系緊張。

　　醫(yī)療是一個充滿高風(fēng)險及存在高度不確定性的活動，國外醫(yī)療保險制度發(fā)達的國家,都為應(yīng)對這種高風(fēng)險設(shè)計了多種形式的醫(yī)療責(zé)任險制度，并要求醫(yī)院購買相關(guān)保險。有的醫(yī)療責(zé)任保險是由國家直接參與和管理的，有的則由商業(yè)保險公司來管理,一旦醫(yī)療事故發(fā)生,患方的損失根本不需要通過鬧醫(yī)院來獲得賠償，而是由保險公司直接介入事故的調(diào)查并給予相應(yīng)的賠償。這種處理程序安排直接避免了醫(yī)患之間的討價還價，因而可以有效避免醫(yī)鬧以及醫(yī)院暴力對醫(yī)院正常醫(yī)療活動和秩序的干擾和破壞并在一定程度上防止醫(yī)患關(guān)系進一步惡化。但是我國尚未建立起系統(tǒng)、科學(xué)的醫(yī)療責(zé)任保險制度,醫(yī)患矛盾缺少有效的緩沖地帶和風(fēng)險消化機制,成為醫(yī)患關(guān)系緊張的一個原因。

　　媒體因素

　　毋庸置疑,媒體對于醫(yī)患關(guān)系能夠發(fā)揮正面的引導(dǎo)作用,但是一些負面的、追求點擊率和引人關(guān)注效果的報道也會對加劇醫(yī)患關(guān)系緊張產(chǎn)生推波助瀾的作用。在本次調(diào)查結(jié)果中,醫(yī)生中33.3%的人認為媒體或輿論的負面報道對于醫(yī)患關(guān)系緊張有影響,患者中也有20.1%的被調(diào)查者認為媒體的負面報道影響醫(yī)患關(guān)系,可見被調(diào)查者認為媒體對醫(yī)療事件客觀公正的報道對醫(yī)患關(guān)系有較大影響。雖然本次調(diào)查結(jié)果顯示，新聞媒體并不是影響醫(yī)患關(guān)系緊張的主導(dǎo)因素,但媒體在宣傳中為吸引視聽的炒作深深傷害到了醫(yī)方,醫(yī)方在調(diào)查中將其列為影響醫(yī)患關(guān)系的第三位重要原因,如果相關(guān)的政府機構(gòu)或法律制度能引導(dǎo)媒體向著專業(yè)、科學(xué)、客觀、公正、透明、積極的方向推進,懲治一些過度“商業(yè)化”的媒體對普通事件進行炒作,并多報道傳播醫(yī)生正面形象、充滿正能量的故事，則會在改善醫(yī)患關(guān)系上發(fā)揮更積極的作用。

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　　醫(yī)院因素

　　現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系緊張愈演愈烈,醫(yī)院為了維護自身利益,常會將責(zé)任加到醫(yī)生身上。醫(yī)療職業(yè)環(huán)境的惡劣使越來越多的醫(yī)生產(chǎn)生離開臨床一線的想法,導(dǎo)致醫(yī)生為維護自身利益,拒絕探索新的診療途徑,不愿為患者利益而冒風(fēng)險。當(dāng)前普遍采用的醫(yī)療費用支付制設(shè)計中按項目付費的支付方式與現(xiàn)行績效管理機制往往將醫(yī)院、醫(yī)生的收入與患者醫(yī)療費用掛鉤,患者出錢越多,醫(yī)生(醫(yī)院)收入就越高。在政府投入明顯不足、醫(yī)院面臨生存和競爭壓力、服務(wù)與收入的利益紐帶關(guān)系未能切斷、醫(yī)生(患者)信息不對稱，在缺乏醫(yī)保有效的監(jiān)管和支付方式制約的條件下，極易引發(fā)醫(yī)院和醫(yī)生的“過度檢查”,誘導(dǎo)患者住院、小病大醫(yī)的現(xiàn)象，繼而成為醫(yī)患不信任的又一個重要誘因。由于患者普遍擔(dān)心“不給醫(yī)生送紅包醫(yī)生就可能不盡責(zé)”這種不正常現(xiàn)象的產(chǎn)生,導(dǎo)致患者送紅包現(xiàn)象頻繁，這使得患者對醫(yī)生的信任度降低，并在一定程度上加劇患者對醫(yī)生的抵觸情緒。

　　同時,醫(yī)患溝通不良是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的最主要因素。有研究表明:醫(yī)患雙方的思想交流和情感交流可以大大提高患者就診的滿意度。目前,由于醫(yī)患雙方存在著信息不對稱性,使得患者在理解病情方面產(chǎn)生障礙。在面對這些問題時,醫(yī)生由于工作強度大、工作壓力大以及由于超負荷導(dǎo)致的精力體力透支等原因，對患者的疑問往往出現(xiàn)草率回答或者置之不理的現(xiàn)象,從而導(dǎo)致醫(yī)患溝通不良,進一步加深了醫(yī)患之間的隔閡。

　　患者因素

　　醫(yī)學(xué)領(lǐng)域充滿著很多未知而需要探索的領(lǐng)域,隨著慢性退行性疾病的蔓延和一些疑難雜癥的出現(xiàn),加之某些疾病發(fā)展過程中的不可逆轉(zhuǎn)性,任何醫(yī)院和醫(yī)生都不可能治愈所有疾病,在疾病的治療過程中始終存在著風(fēng)險與失敗。而患者對醫(yī)學(xué)認知的匱乏,可能對醫(yī)療效果期望過高,一旦救治不及時或失敗則對醫(yī)院和醫(yī)護人員充滿了不信任和憤恨,這可能是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一。而醫(yī)生為了避免醫(yī)療風(fēng)險——漏診或誤診而選擇的防御性醫(yī)療，則使得患者更加認定醫(yī)院存在過度醫(yī)療行為進而收取高額的醫(yī)療費用,尤其是媒體對個別醫(yī)生不當(dāng)行為的聚焦,甚至將其放大至整個醫(yī)療系統(tǒng),不但無助于醫(yī)患關(guān)系的改善,反而推動了醫(yī)患關(guān)系的緊張趨勢。

　　綜合上述分析發(fā)現(xiàn),醫(yī)患關(guān)系緊張,醫(yī)療糾紛的頻繁發(fā)生,其原因眾多,既有醫(yī)院診療環(huán)境層面的原因,又有制度層面的原因,既有醫(yī)院員工的原因也有患者的原因,這些因素相互交織,相互作用,形成了當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系。而身處于醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)患雙方對兩者關(guān)系的認知，也表明目前醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜與改善醫(yī)患關(guān)系將遇到的困難和挑戰(zhàn)，醫(yī)患關(guān)系能不能和諧，最終取決于這些因素是否能得到高度的重視并在實踐中加以認真的解決。

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