腦血管疾病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第四十三節(jié)系統(tǒng)復習筆記

　　2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能全國考試時間為2017年6月17日-6月23日，具體由各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)師資格考試領(lǐng)導小組組織實施。為方便考生復習，環(huán)球網(wǎng)校分享“腦血管疾病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第四十三節(jié)系統(tǒng)復習筆記”供考生參閱，希望對備考2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的考生有幫助。環(huán)球網(wǎng)校隨時更新臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試復習筆記，歡迎考生持續(xù)關(guān)注環(huán)球網(wǎng)校臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試頻道。

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　　第四十三節(jié) 腦血管疾病

　　一、短暫性腦缺血發(fā)作

　　【診斷】

　　1.好發(fā)年齡50～70歲中老年人，男性多于女性。

　　2.發(fā)病特點 起病突然;歷時短暫;24h內(nèi)完全恢復，無后遺癥;可反復發(fā)作。

　　3.癥狀

　　(1)頸動脈系統(tǒng)TIA

　?、俪Ｒ姲Y狀 對側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴對側(cè)面癱，為大腦中動脈供血區(qū)或大腦中動脈-前動脈皮層支分水嶺區(qū)缺血的表現(xiàn)。

　?、谔卣餍园Y狀 眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑、對側(cè)偏癱及感覺障礙)和Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱);主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Braca失語、Wernicke失語等)。

　　(2)椎-基底動脈系統(tǒng)TIA

　?、俪Ｒ姲Y狀 中樞性眩暈、平衡失調(diào)，無耳鳴。

　?、谔卣餍园Y狀 跌倒發(fā)作(突然四肢失去張力而跌倒，迅速自行站起，意識清楚);短暫性全面性遺忘癥(TGA)。

　　【鑒別診斷】

　　1.可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損或小卒中 癥狀體征超過24h。數(shù)日至3周內(nèi)完全緩解。

　　2.發(fā)作性疾病 如部分性癲癇、偏頭痛。

　　3.梅尼埃病 發(fā)作性眩暈癥狀須與椎-基底動脈系統(tǒng)TIA相鑒別。

　　4.心臟疾病 心臟疾病引起的全腦供血不足，有頭昏、暈倒、意識喪失。

　　5.其他 顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等。

　　【進一步檢查】

　　1.腦電圖檢查。

　　2.腦CT或MRI檢查。

　　3.TCD可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊。

　　4.血常規(guī)和血生化檢查可發(fā)現(xiàn)血液成分改變。

　　5.血糖、血脂檢查。

　　【治療原則】

　　1.病因治療 針對病因及高危因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等的治療。

　　2.藥物治療 預防進展或復發(fā)，防治TIA后再灌注損傷，保護腦組織。

　　(1)抗血小板聚集劑 阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫等。

　　(2)抗凝藥物 肝素，低分子肝素，華法林。

　　(3)其他 擴血管藥物;擴容藥物;鈣拮抗藥(尼莫地平、西比靈);中醫(yī)中藥類。

　　3.外科手術(shù) 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù);血管內(nèi)支架置人術(shù)。

　　二、腦血栓形成

　　【診斷】

　　1.多靜態(tài)起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀超過24h。

　　2.出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常出現(xiàn)偏癱失語等。

　　3.腦CT出現(xiàn)與癥狀、體征定位相符的低密度灶。

　　【鑒別診斷】

　　與腦出血、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)占位性病變(硬膜下血腫、腫瘤、腦膿腫等)等疾病鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.影像學檢查 頭顱CT常規(guī)檢查，多數(shù)腦梗死病人發(fā)病24～48h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶(腦干、小腦的梗死，CT往往不能正確分辨)。頭顱MRI;腦梗死數(shù)小時后，即可于梗死區(qū)發(fā)現(xiàn)長T1、長T2信號，對后顱凹的梗死診斷意義優(yōu)于CT。

　　2.DSA/MRA、CSF、TCD及頸部動脈彩超。

　　3.其他檢查，如血液流變學、血生化、血脂、血糖檢查等。

　　【治療原則】

　　1.急性期治療原則 3～6h內(nèi)溶栓，控制腦水腫，保護腦細胞;個體化治療;防治并發(fā)癥;對癥支持治療;早期康復;危險因素的預防性干預等。

　　2.治療方法

　　(1)對癥治療 維持生命功能和處理并發(fā)癥。

　　(2)超早期溶栓治療 靜脈溶栓和動脈溶栓。

　　(3)腦保護治療 鈣通道阻滯藥;自由基清除劑;抗興奮性氨基酸遞質(zhì);亞低溫治療(32～34℃)。

　　(4)抗凝治療 主要用于進展型卒中，預防血栓擴展、溶栓后再閉塞。

　　(5)降纖治療 巴曲酶、降纖酶等。

　　(6)抗血小板聚集治療 阿司匹林100～300mg/d，主張晚間服藥。抗凝、溶栓時不宜同用，以免增加出血危險。

　　(7)卒中單元 卒中的急救、治療、護理和康復綜合治療。

　　(8)中醫(yī)中藥 銀杏、丹參、川芎嗪、水蛭素等。

　　(9)外科治療 開顱減壓術(shù)。

　　(10)康復治療 功能鍛煉。

　　(11)危險因素的治療 對已確診的腦卒中危險因素應(yīng)盡早干預治療。

　　三、腦栓塞

　　【診斷】

　　1.多在活動中發(fā)病，發(fā)病急，數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰。

　　2.多表現(xiàn)為完全性卒中，意識清楚或輕度意識障礙。

　　3.前循環(huán)的腦栓塞表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、失語或局灶性癲癇發(fā)作等。

　　4.后循環(huán)的腦栓塞表現(xiàn)為眩暈、復視、交叉癱或四肢癱、共濟失調(diào)、飲水嗆咳及構(gòu)音障礙等。

　　5.頭顱CT和MRI檢查可顯示缺血性梗死或出血性梗死改變，合并出血性梗死高度支持腦栓塞診斷。

　　6.有心源性栓子來源等。

　　【鑒別診斷】

　　本病應(yīng)與腦血栓形成、腦出血等疾病鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.頭顱CT和MRI檢查。

　　2.ECG、心臟/頸動脈彩超可證實栓子來源。

　　3.DSA、MRA、血常規(guī)等其他檢查。

　　4.血脂、血糖等檢查。

　　【治療原則】

　　1.一般治療 與腦血栓形成相同。

　　2.治療原發(fā)病。

　　3.抗凝治療 可預防再栓塞或繼發(fā)血栓形成，治療中要定期監(jiān)測凝血功能。

　　4.栓子的處理 如氣栓，高壓氧治療;脂肪栓，擴容藥、血管擴張藥;感染性栓子，予抗生素治療。

　　四、腦出血

　　【診斷】

　　1.一般特點 多有高血壓病病史;動態(tài)起病，有突然用力或情緒激動等誘因;發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性定位體征;可伴有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

　　2.不同出血部位的臨床特點

　　(1)基底節(jié)區(qū)出血

　?、贇ず顺鲅?出現(xiàn)“三偏征”，雙眼凝視病灶側(cè)，優(yōu)勢半球病變可有失語。

　?、谇鹉X出血 明顯偏身感覺障礙，深感覺障礙較突出，伴有偏癱;大量出血時中腦上視中樞受損，眼球凝視鼻尖，意識障礙較重。

　?、畚矤詈顺鲅?較少見，貌似蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　(2)腦葉出血 常出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作等。不同腦葉出現(xiàn)相應(yīng)癥狀：頂葉出血最常見，出現(xiàn)偏身感覺障礙、空間構(gòu)象障礙;額葉出血可見偏癱、Broca失語、摸索等;顳葉出血

　　可見Wernike失語、精神癥狀;枕葉出血出現(xiàn)對側(cè)偏盲。

　　(3)腦橋出血 表現(xiàn)突發(fā)頭痛、頭暈、嘔吐、復視，小量出血表現(xiàn)交叉性癱瘓，雙眼凝視癱肢或眼肌麻痹;大量出血時可出現(xiàn)昏迷、四肢癱，去大腦強直發(fā)作、疃孔變小，中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，病情危重。

　　(4)小腦出血 小腦齒狀核動脈破裂所致，始于一側(cè)后枕部痛，眩暈、嘔吐、眼震、同側(cè)肢體共濟失調(diào)，可因累及中腦導水管或第四腦室而出現(xiàn)梗阻性腦積液，累及腦干而出現(xiàn)腦干體征。

　　(5)原發(fā)性腦室出血 是腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈或室管膜下動脈破裂出血所致，小量出血酷似SAH，預后好;大量出血發(fā)病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、生命體征改變，多“閃電樣死亡”。

　　3.輔助檢查 頭顱CT檢查可確診。

　　【鑒別診斷】

　　1.應(yīng)與腦血栓形成、腦栓塞、外傷性顱內(nèi)血腫、瘤卒中等疾病鑒別。

　　2.突然發(fā)病并迅速出現(xiàn)昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)與引起昏迷的全身性中毒(酒精、藥物、一氧化碳、有機磷農(nóng)藥等)或代謝性疾病(糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒癥等)相鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.頭顱CT檢查 首選，可確定血腫部位、大小、形態(tài)周圍水腫帶及占位效應(yīng)等。

　　2.頭顱MRI檢查 用于腦干和小腦小量出血;DSA檢查用于動脈瘤等。

　　3.其他，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)等檢查。

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　　【治療原則】

　　1.內(nèi)科治療

　　(1)一般治療 臥床，靜養(yǎng);密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢;維持水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持。

　　(2)調(diào)整血壓 一般暫不降壓。

　　(3)控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓可用甘露醇、利尿藥(呋塞米等)、甘油類、白蛋白等。，

　　(4)應(yīng)用止血藥 出血24h內(nèi)可用立止血。

　　(5)防治并發(fā)癥。

　　2.外科治療。

　　3.康復治療。

　　五、蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　【診斷】

　　1.有過勞、激動、用力排便等誘因。

　　2.可有頭痛、眼神經(jīng)麻痹、眼球活動障礙等先驅(qū)癥狀。

　　3.突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐。

　　4.有腦膜刺激征，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識障礙，眼底發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血。

　　5.頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦溝、裂、池內(nèi)血樣征象。

　　6.腰穿示腦脊液壓力明顯增高，腦脊液均一血性。

　　【鑒別診斷】

　　1.腦出血及其他類型腦血管病。

　　2.顱內(nèi)感染(各種腦膜炎)表現(xiàn)為頭痛、腦膜刺激征(+)，但多有發(fā)熱，腦脊液檢查提示為感染，頭顱CT無出血征象。

　　3.瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(包括CNS白血病)病史及影像學檢查可鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.頭顱CT首選。

　　2.腰穿腦脊液檢查 是確診蛛網(wǎng)膜下腔出血重要依據(jù)。

　　3.DSA 可發(fā)現(xiàn)動脈瘤或動靜脈畸形，為病因診斷提供可靠證據(jù)，并對確定手術(shù)方案有重要價值。

　　4.實驗室檢查 血常規(guī)、血凝分析、肝功能及免疫學等檢查有助于發(fā)現(xiàn)出血的其他原因。

　　【治療原則】

　　1.治療原則 控制繼續(xù)出血;：防治繼發(fā)性腦血管痙攣;去除病因;預防復發(fā)及再出血。

　　2.內(nèi)科處理

　　(1) 一般處理 絕對臥床4～6周;應(yīng)用足量鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥;保持大便通暢，避免一切可引起顱內(nèi)壓增高的誘因;.維持水、電解質(zhì)平衡;營養(yǎng)支持，防治并發(fā)癥。

　　(2)降顱內(nèi)壓治療 可用20%甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油制劑等。必要時可去骨瓣減壓或行側(cè)腦室引流術(shù)。

　　(3)防治再出血常用抗纖溶藥，如EACA等。

　　(4)防治腦血管痙攣 可用鈣通道拮抗藥(尼莫地平)。

　　(5)腦脊液置換療法。

　　3.手術(shù)治療 是去除病因、防止復發(fā)的有效方法。常見的手術(shù)方法有(動脈瘤)瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤切除術(shù)、血管內(nèi)介入治療(AVM)和全切除、供血動脈結(jié)扎術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞及γ-刀治療等。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　主訴：男，55歲，突發(fā)左側(cè)肢體無力3天。

　　病史：患者3天前晨起時發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力，初能持物及勉強行走，第二天發(fā)現(xiàn)病情進展，以致不能行走，持物困難，無頭痛及嘔吐，無發(fā)熱、咳嗽，無意識不清，在家未治療來醫(yī)院就診。有高血壓病病史5年。

　　查體：T 36.6℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 140/98mmHg;神志清楚，語言流利，雙額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，左側(cè)上、下肢肌力2級，肌張力增高，腱反射活躍，左側(cè)Babin-ski征陽性，左側(cè)偏身淺感覺減退，余查體未見異常。

　　化驗：Hb 115g/L，WBC 8.6×l09lL，PLT 150×l09/L;糞常規(guī)(-);尿常規(guī)(-)。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　?、倌X血栓形成。

　?、诟哐獕翰?1級，極高危險組)。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、俑哐獕翰〔∈?年，測血壓高于正常。

　?、诔科鹜蝗话l(fā)病，左側(cè)肢體無力，行走、持物困難，病情為進展性。

　　③查體有錐體束征和左側(cè)面肌、舌肌、上下肢肌力減弱、左側(cè)皮膚淺感覺減弱。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、倌X出血。

　　②腦栓塞。

　?、埏B內(nèi)占位病變。

　　3.進一步檢查(4分)

　?、兕^顱CT或MRI。

　?、谘┖湍X脊液檢查。

　?、垩治?、血生化及心臟超聲檢查。

　　4.早期治療原則(3分)

　?、僖话阒委?，如臥床休息、通暢大便、控制血壓。

　?、诳刂颇X水腫、保護腦細胞。

　?、鄯乐尾l(fā)癥。

　?、芸鼓⒔岛?、抗血小板聚集治療。

　?、菘刂聘鞣N危險因素。

　　例題2

　　主訴：男性，60歲，突發(fā)頭痛并右肢體活動不靈活2h。

　　病史：患者于2h前突發(fā)頭痛并右側(cè)肢體活動不靈活，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，并含有咖啡渣樣物質(zhì)，不能站立、行走，右手不能持物，發(fā)病后小便失禁1次。無意識不清及肢體抽搐，無肢體麻木。在家未行任何診治，急入院。有高血壓病病史3年。

　　查體：T 38.5℃，P 89次/分，R 22次/分，BP 165/100mmHg;意識模糊，反應(yīng)淡漠，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反應(yīng)存在，雙眼向左側(cè)凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，頸無抵抗，左肢體活動正常，右側(cè)上肢肌力1級，下肢肌力0級，肌張力高，右下肢腱反射(+++)，右側(cè)Babinski征(+)，Kernig征(-)。

　　化驗：Hb 120g/L, WBC 13.6×l09/L, PL-r、150×l09/L;糞常規(guī)(-);尿常規(guī)(-)。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　?、倌X出血。

　　②高血壓病(2級，極高危險組)。

　?、蹜?yīng)激性潰瘍。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①有高血壓史，血壓高。

　?、谕话l(fā)頭痛、嘔吐，小便失禁，右側(cè)肢體活動不靈活。

　　③嘔吐物為胃內(nèi)容物，并含有咖啡渣樣物質(zhì)。

　?、芤庾R模糊，雙眼向左凝視，右側(cè)中樞性面舌癱、偏癱，Babinski征(+)。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①腦血栓形成。

　?、谀X栓塞。

　?、壑刖W(wǎng)膜下腔出血。

　　④腦瘤、腦外傷。

　　3.進一步檢查(4分)

　?、兕^顱CT(首選)。

　　②頭顱MRI。

　　③腰穿腦脊液檢查。

　　④血脂血糖、血生化檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　①臥床休息，保持安靜，防止繼續(xù)出血。

　　②積極防治腦水腫，減低顱內(nèi)壓。

　?、圻m當控制血壓，改善腦循環(huán)。

　?、芗訌娮o理，防治并發(fā)癥。

　?、萁嬍郴蛄髻|(zhì)飲食，應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物和胃黏膜保護劑治療消化性潰瘍。

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