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結(jié)核病分型和診斷要點(diǎn)-2018年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能考點(diǎn)

更新時(shí)間:2017-11-03 12:58:45 來(lái)源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽93收藏37

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  結(jié)核病分型和診斷要點(diǎn):

  一、結(jié)核病分型

 ?、裥停涸l(fā)型肺結(jié)核,多見于兒童,典型病變包括肺部原發(fā)灶,引流淋巴管和肺門淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥,三者聯(lián)合稱為原發(fā)綜合征。多數(shù)原發(fā)綜合征臨床癥狀輕微,不治自愈,很少排菌。

 ?、蛐停貉胁ド⑿头谓Y(jié)核,兒童多來(lái)源于原發(fā)性肺結(jié)核;成人多由原發(fā)感染灶中的結(jié)核菌破潰進(jìn)入血行引起。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者。

  Ⅲ型:繼發(fā)型肺結(jié)核,為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見類型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段,病灶趨于局限,易于有干酪壞死和空洞形成,排菌較多。

 ?、粜停航Y(jié)核性胸膜炎:常見胸腔積液,為滲出液,草綠色,淋巴細(xì)胞為主,ADA明顯升高。

  V型:其他肺外結(jié)核。

  二、診斷要點(diǎn)

  1.全身癥狀:發(fā)熱,多數(shù)為長(zhǎng)期低熱,,可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食欲減退、體重減輕、婦女月經(jīng)不調(diào)、易激惹、心悸、面頰潮紅等。

  2.呼吸道癥狀:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。

  3.體征:

  病灶以滲出型病變?yōu)橹鞯姆螌?shí)變且范圍較廣或干酪性肺炎時(shí),叩診濁音,聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。

  繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段,故聽診于肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音,有極大提示診斷價(jià)值。

  空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時(shí)有支氣管呼吸音或伴濕啰音;巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)的空甕音。

  慢性纖維空洞性肺結(jié)核的體征有患側(cè)胸廓塌陷、氣管和縱隔間向患側(cè)移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或聞及濕啰音,以及肺氣腫征象。

  支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音,特別是于呼氣或咳嗽末。

  4.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

  1)病原學(xué)檢查

 ?、偬低科顾崛旧苯隅R檢有助于診斷

  ②痰培養(yǎng)具有較高的敏感性和特異性

 ?、劢Y(jié)核菌抗原和抗體檢測(cè)

  2)影像學(xué)檢查

 ?、賆線胸片

  ②胸部CT

  3)結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)

  將PPD(結(jié)素純蛋白衍生物)5U(0.1m1)注入左前臂內(nèi)側(cè)上中三分之一交界處皮內(nèi),使局部形成皮丘。48~96小時(shí)(一般為72小時(shí))觀察局部硬結(jié)大小,判斷標(biāo)準(zhǔn)為:硬結(jié)直徑<5mm陰性反應(yīng),5~10mm一般陽(yáng)性反應(yīng),10~19mm中度陽(yáng)性反應(yīng),≥20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

  陽(yáng)性反應(yīng)表示感染,在3歲以下嬰幼兒按活動(dòng)性結(jié)核病論;成人強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)提示活動(dòng)性結(jié)核病可能,應(yīng)進(jìn)一步檢查;陰性反應(yīng)特別是較高濃度試驗(yàn)仍陰性則可排除結(jié)核病;菌陰肺結(jié)核診斷除典型X線征象外,必須輔以結(jié)素陽(yáng)性以佐證。

  4)纖維支氣管鏡檢查

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