臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試20項操作得分關(guān)鍵，果斷收藏！

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試20項操作得分關(guān)鍵：

1請演示鎖骨上淋巴結(jié)的觸診

檢查鎖骨上淋巴結(jié)時，讓被檢者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

2請演示墨菲征(Murphy)的檢查方法，并指出陽性的臨床意義

醫(yī)師以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止(不敢繼續(xù)吸氣)稱Murphy征陽性。

3請檢查觸覺語顫的檢查

檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異常，注意有無增強(qiáng)或減弱。

4請演示對光反射檢查

A、直接對光反射：右手持手電筒，光源自外側(cè)迅速移向瞳孔，同時觀察同側(cè)瞳孔有無立即縮小，移開光源后瞳孔有無迅速復(fù)原。先檢查左側(cè)，然后以同樣方法檢查右側(cè)。

B、間接對光反射：右手持手電筒，左手隔開兩眼，光源自外側(cè)移向瞳孔，同時觀察對側(cè)瞳孔受檢者有無立即縮小，移開光源瞳孔有無迅速復(fù)原。先檢查左側(cè)，然后以同樣方法檢查右側(cè)。

5請演示肺部的間接叩診

間接叩診-手指動作、方法、順序正確。

①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關(guān)節(jié)。

②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，叩診時應(yīng)左右、上下、內(nèi)外對比叩音的變化。

6請演示肺部的直接叩診

檢查者用中指掌側(cè)或?qū)⑹种覆n以其指尖對被檢查者胸壁進(jìn)行叩擊。

7請演示肺部聽診并說出聽診肺部的內(nèi)容

①聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個部位聽診1～2個呼吸周期。

②聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內(nèi)，從左向右，由前胸到側(cè)胸及背部(部位同叩診，前胸、側(cè)胸在每個肋間，至少應(yīng)聽診3個部位，后胸每個肋間至少2個部位)，左右對稱部位進(jìn)行對比聽診。

③呼吸音：A.支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管呼吸音，則為異常。B.肺泡呼吸音：正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡音分布部位外，其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增強(qiáng)，、減弱或消失，呼氣音延長，呼吸音增粗均為異常。C.支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管肺泡呼吸音則為異常。

④啰音：是呼吸音以外的附加音。可分為干啰音和濕啰音。正常人聽不到啰音。

⑤語音共振：囑受檢者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“Yi”長音。正?？陕牭饺岷?、模糊的聲音。檢查時要在兩側(cè)胸部對稱部位比較聽診，如發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)、減弱則為異常。

⑥胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音通常部位是腋中線胸部的下部，正常人無胸膜摩擦音。

8請演示肝臟上界的叩診

沿右鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時即為肝上界。

9請演示汞柱血壓計測量上肢血壓的方法

血壓(間接測量法)

(1)檢查血壓計;關(guān)鍵：先檢查水銀柱是否在“0”點。

(2)肘部置位正確;肘部置于心臟同一水平。

(3)血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜;氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2～75px，肱動脈表面。

(4)胸件置于肱動脈搏動處(不能塞在氣袖下)。

(5)向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。

10請演示甲狀腺觸診檢查

①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指(或站于受檢者后面用示指)從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊。

②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。

③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試20項操作得分關(guān)鍵：

11請演示頸部淺表淋巴結(jié)的觸診

(1)頸部淋巴結(jié)檢查：檢查時，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。

(2)腋窩淋巴結(jié)檢查：檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部。

(3)鎖骨上淋巴結(jié)檢查：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

(4)腹股溝淋巴結(jié)檢查：被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側(cè)，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對比檢查。

(5)觸及淋巴結(jié)時能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項)

12請演示心臟瓣膜聽診區(qū)位置及聽診順序

(1)能正確指出心臟瓣膜各聽診區(qū);(2)聽診順序正確;從二尖瓣區(qū)開始肺動脈區(qū)主動脈區(qū)主動脈第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)，逆時針方向或稱倒8字。(3)能表達(dá)心臟聽診主要內(nèi)容。心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。

13請演示心臟相對濁音界的叩診

叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動外2-75px處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點畫成連線。正常人心相對濁音界：(注：左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm)右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9

14請演示腹部液波振顫(波動感)的檢查方法

液波震顫：患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。

15請演示右下腹疼痛的病人進(jìn)行壓痛和反跳痛的檢查

檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重。

16請作心臟觸診檢查的演示

(1)檢查者右手掌置于被檢查者心前區(qū)開始觸診。然后逐漸以手掌尺側(cè)小魚際或示指、中指、環(huán)指并攏，以其指腹進(jìn)行觸診。觸診時手掌按壓力度適當(dāng)。

(2)在心尖搏動區(qū)(可用單一示指指腹)確認(rèn)心尖搏動，并能表達(dá)搏動所在體表位置;(3)觸診震顫、心包摩擦感;震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細(xì)的震動感。心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診。觸診滿意的條件(前傾位、收縮期、呼吸末、摒住呼吸)。

17請演示腹壁反射的檢查及聽診腸鳴音

腹壁反射的檢查：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。

腸鳴音聽診：①應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)。②順序：左至右，下至上。③正常腸鳴音：每分鐘4-5次。④腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢。⑤腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：3-5分鐘聽不到腸鳴音。

18請演示腹部移動性濁音的檢查。

腹腔內(nèi)游離腹水>1000ml：讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。

19請演示踝陣攣、角膜反射的檢查

踝陣攣：囑病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，醫(yī)師一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝關(guān)節(jié)過伸，陽性為腓腸肌和比目魚肌發(fā)生節(jié)律性收縮。

角膜反射：囑被檢查者眼睛注視內(nèi)上方或一側(cè)檢查者豎起的食指，避免其直視棉簽，用細(xì)棉簽由角膜外緣處輕觸其角膜。正常時可見被檢側(cè)眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射，同時對側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)，稱為間接角膜反射。

20請進(jìn)行巴彬斯基征(Babinski征)和霍夫曼征(Hoffmann征)檢查

巴彬斯基征：用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開?；舴蚵鳎横t(yī)師左手持病人腕關(guān)節(jié)上方，右手以中及食指夾持病人中指，稍向上提，使腕關(guān)節(jié)處于輕度過伸拉，然后拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)為陽性。

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