2021臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試第一站操作及拿分點(diǎn)：肺結(jié)核

2021臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試第一站操作及拿分點(diǎn)：肺結(jié)核

(一)、診斷公式

1.肺結(jié)核=低熱、盜汗、乏力、納差+咳嗽、咳痰或痰中帶血+抗生素治療無(wú)效。

2.結(jié)核性胸膜炎=肺結(jié)核+胸腔積液征(胸痛+語(yǔ)顫消失+叩診濁音+呼吸音消失)

3.原發(fā)型肺結(jié)核=兒童+癥狀輕微+胸片示啞鈴狀陰影(原發(fā)綜合征)

4.急性粟粒型肺結(jié)核=幼兒或青少年+咳嗽+結(jié)核中毒癥狀+胸片大小、密度、分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)

5.浸潤(rùn)性肺結(jié)核=青年+肺結(jié)核+肺尖或鎖骨下斑片狀陰影

6.纖維空洞性肺結(jié)核=成人+長(zhǎng)期低熱盜汗+胸片示肺組織嚴(yán)重破壞、厚壁空洞、肺紋理垂柳樣

7.干酪樣肺炎=肺結(jié)核+高熱+胸片示大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影

(二)、結(jié)核病分類(lèi)

結(jié)核病分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核(包括急性粟粒型肺結(jié)核、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核)、繼發(fā)型肺結(jié)核(含有浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞型肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核等)。

※試題演練

女，31歲，干咳伴發(fā)熱2個(gè)月。

患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)干咳和發(fā)熱，體溫37.5℃～38.3℃，發(fā)熱多于午后出現(xiàn)，體溫可自行下降，但不能降至正常，伴乏力、食物減退、盜汗，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)呼吸困難、胸痛、咯血，先后多次口服感冒藥(具體不詳)，療效甚微，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診“肺炎”，給予“頭孢類(lèi)”抗生素治療(具體不詳)，病情仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠及大小便無(wú)明顯異常，體重下降2kg。無(wú)傳染病史和禽類(lèi)接觸史。不嗜煙酒。未婚，未育，月經(jīng)史無(wú)特殊。父母健在。無(wú)遺傳病家族史。

查體：T37.9℃，P88次/分，R18次/分，BP126/68mmHg。慢性病容，瘦長(zhǎng)體型，皮膚無(wú)皮疹、黃染。甲狀腺不大。頸靜脈無(wú)怒張。氣管居中。右上肺呼吸音降低，雙肺未聞及干濕性啰音。心臟、腹部及其他查體未見(jiàn)明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，RBC3.8×1012/L，Hb102g/L，WBC7.4×109/L，L0.42，N0.55，Plt272×109/L;ESR54mm/h。

胸部X線(xiàn)片：右上肺大片高密度不均勻影，有小空洞形成。

要求：根據(jù)以上病例要求，請(qǐng)將初步診斷，診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷請(qǐng)分別列出各自的診斷依據(jù))，鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療寫(xiě)在紙上。

【答案與評(píng)分要點(diǎn)】

一、初步診斷(4分)

右上肺繼發(fā)型肺結(jié)核(僅回答“肺結(jié)核”得3分)。(4分)

二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分)(5分)

1.青年女性?？人?、午后低熱，常規(guī)抗菌藥物治療無(wú)效。近期體重下降。(1.5分)

2.右上肺呼吸音低。(0.5分)

3.胸部X線(xiàn)片見(jiàn)右上肺大片高密度不均勻影，有小空洞形成。(2分)

4.血常規(guī)示貧血，ERS明顯加快。(1分)

三、鑒別診斷(4分)

1.肺炎。(1分)

2.肺膿腫。(1分)

3.肺癌。(1分)

4.支氣管擴(kuò)張。(1分)

四、進(jìn)一步檢查(5分)

1.病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，痰涂片抗酸染色。(1分)

2.痰細(xì)胞學(xué)檢查：痰涂片找結(jié)核桿菌。(0.5分)

3.結(jié)核抗體：血清腫瘤標(biāo)志物，肝、腎功能。(1分)

4.PPD試驗(yàn)或T-SPOT試驗(yàn)。(0.5分)

5.必要時(shí)行胸部CT。(1分)

6.必要時(shí)行支氣管鏡檢查。(1分)

五、治療原則(4分)

1.呼吸道隔離。(1分)

2.按照“早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程”的原則行抗結(jié)核治療(僅答“抗結(jié)核治療”得1分)。(2分)

3.調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，防治相關(guān)并發(fā)癥。(1分)

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