臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:糖尿病(1)

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:糖尿病(1)

　　概述

　　糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由于胰島素分泌或作用缺陷引起的以高血糖為主要特征的代謝疾病群，伴有碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失常。臨床上早期無(wú)癥狀，至癥狀期才有多食、多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦或肥胖、疲乏無(wú)力等癥群，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變。嚴(yán)重病例或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒而威脅生命，常易并發(fā)化膿性感染、尿路感染、肺結(jié)核等。本病使患者生活質(zhì)量下降，壽限縮短，病死率增高，因此應(yīng)積極防治。

　　流行病學(xué) 環(huán) 球 網(wǎng)校

　　據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球目前大約有1.5億糖尿病患者，到2025年將增加一倍。我國(guó)首次糖尿病調(diào)查于1978～1979年在上海10萬(wàn)人口中發(fā)現(xiàn)患病率為10.12‰，1980～1981年在全國(guó)14省市30萬(wàn)人口中患病率為6.09‰(標(biāo)化患病率6.74‰)，當(dāng)時(shí)我國(guó)約有700萬(wàn)糖尿病患者。本病多見(jiàn)于中老年，患病率隨年齡而增長(zhǎng)，自45歲后明顯上升，至60歲達(dá)高峰。國(guó)內(nèi)各地區(qū)患病率相差懸殊，以寧夏最高(10.94‰)、北京次之，貴州最低(1.51‰)。職業(yè)方面，干部、知識(shí)分子、退休工人、家庭婦女較高，農(nóng)民最低，腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者，城市居民高于農(nóng)村中人。體重超重者(體重質(zhì)量指BMI≥24)者患病率3倍于體重正常者。民族方面以回族最高，漢族次之，少數(shù)民族與漢族相仿。我國(guó)糖尿病絕大多數(shù)屬Ⅱ型(NIDDM)，上海10萬(wàn)人中20歲以下者僅1人(0.09‰)，IDDM的確切患病率據(jù)上醫(yī)大兒童醫(yī)院調(diào)查研究80～91年及89～93年期間分別為萬(wàn)分之0.61和0.83.1994～1995年在全國(guó)約25萬(wàn)人口中(>25歲)，又進(jìn)行了一次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)糖尿病和IGT各占2.5%，患病數(shù)較15年前增長(zhǎng)了三倍多，其主要原因是生活水平提高，生活方式現(xiàn)代化，體力活動(dòng)減少，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。

　　分型

　　(一)糖尿病　各型特點(diǎn)如下：

　　1.胰島素依賴(lài)型(IDDM，Ⅰ型)

　　其特征為：①起病較急;②典型病例見(jiàn)于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病;③血漿胰島素及C肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲線;④必須依賴(lài)胰島素治療為主，一旦驟停即發(fā)生酮癥酸中毒，威脅生命;⑤遺傳為重要誘因，表現(xiàn)于第6對(duì)染色體上HLA某些抗原的陽(yáng)性率增減;⑥胰島細(xì)胞抗體(ICA)常陽(yáng)性，尤其在初發(fā)病2～3年內(nèi)。有時(shí)在發(fā)病前數(shù)年常已呈陽(yáng)性反應(yīng)。近年來(lái)研究表明在Ⅰ型患者的鑒定中，谷氨酸脫羧酶抗體(抗GAD)陽(yáng)性反應(yīng)較ICA更有意義，尤其在病程較久，發(fā)展較慢的患者。

　　2.非胰島素依賴(lài)型(NIDDM，Ⅱ型)  環(huán) 球 網(wǎng)校

　　其特征為：①起病較慢;②典型病例見(jiàn)于成人中老年，偶見(jiàn)于幼兒;③血漿胰島素水平僅相對(duì)性降低，且在糖刺激后呈延遲釋放，有時(shí)肥胖病人空腹血漿胰島素基值可偏高，糖刺激后胰島素亦高于正常人，但比相同體重的非糖尿病肥胖者為低;④遺傳因素亦為重要誘因，但HLA屬陰性;⑤ICA呈陰性;⑥胰島素效應(yīng)往往甚差;⑦單用口服抗糖尿病藥物，一般可以控制血糖。根據(jù)體重又可分為不胖和肥胖兩型。在不胖的NIDDM中，實(shí)際上尚包括一些自身免疫病變進(jìn)行甚慢的Ⅰ型患者，其初期臨床表現(xiàn)酷似NIDDM而按MIDDM處理，久后終于逐步充分表現(xiàn)出Ⅰ型的特點(diǎn)，必須應(yīng)用胰島素才能免于發(fā)生酮癥酸中毒，故在確診時(shí)，年齡往往較大，抗GAD陽(yáng)性結(jié)果明顯高于NIDDM，76%：12%.可稱(chēng)之謂成從遲發(fā)自身免疫型糖尿病(LADA)，有人也稱(chēng)1.5型糖尿病。晚近國(guó)內(nèi)外報(bào)道的線粒體基因突變糖尿病，由于其臨床特點(diǎn)呈不典型NIDDM：起病早，無(wú)肥胖，病程中常需改用胰島素治療和胰島β細(xì)胞功能日益減退，同時(shí)尚伴有神經(jīng)性耳聾，故很可能即屬于LADA之一種。目前對(duì)線粒體糖尿病的認(rèn)識(shí)正在深入中。

　　NIDDM中，尚有一類(lèi)發(fā)病在25歲之前，在5年內(nèi)不用胰島素便能控制高血糖，一般不發(fā)生酮癥酸中毒，稱(chēng)為青年人中老年型糖尿病(MODY)，多屬常染色體顯性遺傳，其微血管并發(fā)癥與一般NIDDM同樣常見(jiàn)，但大血管并發(fā)癥較少。

　　3.與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病其特征為：①此型大多見(jiàn)于亞、非、南美等第三世界發(fā)展中國(guó)家，在熱帶或亞熱帶地區(qū)，故又稱(chēng)熱帶性胰源糖尿病等，命名多種，后經(jīng)WHO定名為與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病;②起病年齡大多為青少年(15～30歲);③形體消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良;④不少病例須用胰島素治療，有時(shí)劑量偏大;⑤但酮癥不多見(jiàn);⑥此型又可分下列二亞型：

　?、乓壤w維結(jié)石型：

　?、俨±砩弦月砸壤w維化，胰體縮小，胰管擴(kuò)大，內(nèi)有鈣化結(jié)石，以致外分泌與內(nèi)分泌均受累;②起病于青少年，男女之比為3∶1;③以慢性反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹瀉、消化不良、營(yíng)養(yǎng)缺乏等慢性胰病為特征;④血糖有時(shí)可很高，達(dá)400～600mg/dl(22～33mmol/L);⑤約80%須胰島素治療;⑥但即使停藥，酮癥罕見(jiàn);⑦病人大多于40～50歲死亡，亦可呈各種慢性糖尿病并發(fā)癥;⑧目前病因不明，有疑為多食木薯而得慢性CN中毒引起。此病又稱(chēng)Z型，因1955年首見(jiàn)于Zuidema.相似病例，我院曾見(jiàn)1例，有病理解剖證實(shí)。

　?、频鞍踪|(zhì)缺乏型： 環(huán) 球 網(wǎng)校

　　此型又稱(chēng)J型或M型，因1955年首見(jiàn)于Jamaica.特征為：①起病于15～25歲的青少年;②有長(zhǎng)期蛋白質(zhì)與能量營(yíng)養(yǎng)不良史，以致極度消瘦，BMI常<19;③血糖中度升高，須胰島素治療;④酮癥罕見(jiàn);⑤亞洲此病男女之比為2～3∶1，非洲男女相等，西印度則以女性較多;⑥病因不明，可能由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，β細(xì)胞數(shù)及功能低下所致，但與IDDM不同，糖刺激后仍有C肽釋放。

　　4.繼發(fā)性及其他

　?、乓仍葱裕河捎谝认偾谐⒁认傺?、胰癌、血色病等引起的胰島素分泌不足。

　?、苾?nèi)分泌性：①垂體性糖尿病，由于生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多，見(jiàn)于肢端肥大癥或巨人癥;②類(lèi)固醇性糖尿病，由于皮質(zhì)醇類(lèi)激素分泌過(guò)多，見(jiàn)于庫(kù)欣病或綜合征;③胰升血糖不經(jīng)瘤所致的糖尿病，由于胰島A(α)細(xì)胞瘤分泌胰升血糖素過(guò)多;④胰生長(zhǎng)抑素瘤所致的糖尿病，由于胰島D(δ)細(xì)胞腺瘤分泌生長(zhǎng)抑素過(guò)多等。

　　⑶藥源性及化學(xué)物性：多種藥物、化學(xué)物可影響糖代謝。如利尿降壓藥噻嗪米、糖皮質(zhì)激素、女性口服避孕藥、止痛退熱(阿司匹林、消炎痛等)、三環(huán)抗抑制劑中阿密替林、去甲丙咪嗪等大都僅能引起糖耐量減退。

　?、纫葝u素受體異常：又分：①受體本身缺陷有先天性脂肪營(yíng)養(yǎng)異常癥(congenital lipodystrophy)及黑棘皮病伴女性男性化;②受體抗體所致的胰島素耐藥性糖尿病。

　?、蛇z傳性綜合征伴糖尿病：有多種：①代謝紊亂如Ⅰ型肝糖原沉著癥、急性陣發(fā)性血卟啉病、高脂血癥等;②遺傳性神經(jīng)肌肉病如糖尿病性視神經(jīng)萎縮伴尿崩癥與耳聾等;③早老綜合征;④繼發(fā)于肥胖的葡萄糖不耐受性綜合征如Prader-Willi綜合征。

　　(二)葡萄糖耐量減退(impaired glucose tolerance，簡(jiǎn)稱(chēng)IGT)  環(huán) 球 網(wǎng)校

　　此組按診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖空腹期<140mg/dl(7.8mmol/L)餐后2小時(shí)<200mg/dl(11.1mmol/L)但高于正常者，口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)曲線亦介乎糖尿病與正常高限之間。此組特征為：血糖偏高，但未達(dá)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，系糖尿病的候選者，可分為肥胖型和不胖型。這類(lèi)對(duì)象如不及時(shí)干預(yù)約2/3可轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿?，飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)可減少發(fā)病，故為預(yù)防發(fā)生糖尿病的重要對(duì)象之一。

　　(三)妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，簡(jiǎn)稱(chēng)GDM)

　　此組限于婦女妊娠期發(fā)生的IGT與DM，故已知糖尿病者妊娠時(shí)不屬此組。大多數(shù)病人于分娩后隨訪OGTT可恢復(fù)正常，僅30%以下病人于5～10年隨訪中轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲悄虿?按WHO標(biāo)準(zhǔn))。此組病人約見(jiàn)于所有孕婦的1%～2%.

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　1型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制1型糖尿病確切的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。目前認(rèn)為與遺傳因素、環(huán)境因素及免疫機(jī)制有關(guān)。

　　一、遺傳因素

　　1. 家族史1型糖尿病有家族聚集性。糖尿病遺傳因素調(diào)查中發(fā)現(xiàn)， 1 型糖尿病病人，其父母親患病率是 11% ，三代直系親族遺傳率為 6% .同卵雙生子一致性為 54% .孿生子之一患糖尿病，另一人遲早也會(huì)患糖尿病，為一致性;如一人患糖尿病，而另一人始終不患糖尿病稱(chēng)為非一致性。一致性提示主要是遺傳因素起作用，非一致性說(shuō)明環(huán)境因素的作用更為重要。這說(shuō)明 1 型糖尿病在其發(fā)病因素中，遺傳因素與環(huán)境因素的作用各占 50% .

　　2. HLA 與 1 型糖尿病研究已證明某些人類(lèi)白細(xì)胞抗原( HLA )與 1 型糖尿病的發(fā)生有強(qiáng)烈的相關(guān)性。 HLA 是人體主要組織相容性抗原系統(tǒng)， HLA 的基因在人類(lèi)第 6 對(duì)染色體短臂上，其等位基因?yàn)楣诧@性。已知它有 A 、 B 、 C 、 D 、 DR 等多種類(lèi)型，某些疾病的發(fā)生與 HLA 的類(lèi)型有關(guān)，目前的研究證明：具有 HLA-BS 、 B15 、 B18 、 DR3 、 DR4 、 DRW3 、 DRW4 類(lèi)型的人易患 1 型糖尿病。因此把具有上述 HLA 類(lèi)型的人稱(chēng)為有遺傳易感性，而具有遺傳易感性的人， 1 型糖尿病發(fā)病率明顯增高。在我國(guó)易于患 1 型糖尿病的 HLA 類(lèi)型是 DR3 、 DR4 .但是并非攜帶這些抗原的個(gè)體都會(huì)發(fā)生糖尿病。

　　1987 年 Todd 等發(fā)現(xiàn) HLA-DQ β 鏈等位基因?qū)σ葝uβ細(xì)胞受自身免疫損傷的易感性和抵抗性起決定的作用。 HLA-DQ β 鏈 51 位天門(mén)冬氨酸，等位基因 DQw3.1(DQw7)， 則具有 1 型糖尿病抵抗; 57 位，若不是天門(mén)冬氨酸，而是丙氨酸、纈氨酸或絲氨酸等，等位基因 DQw3.2 ( DQw8 )則具有 1 型糖尿病易感性。

　　除 HLA-DQ β 鏈 57 以外， Khalil 等還發(fā)現(xiàn) HLA-DQ α鏈 52 位與 1 型糖尿病易感性有關(guān)。 DQ α 52 是精氨酸，則對(duì) 1 型糖尿病易感。 DQ β 鏈 57 非天門(mén)冬氨酸及 DQ α 52 精氨酸，同時(shí)都是純合子，則明顯易感 1 型糖尿病。

　　二、環(huán)境因素1 型糖尿病的發(fā)生常與某些感染有關(guān)或感染后隨之發(fā)生，常見(jiàn)的病毒有柯薩奇 B 4 病毒、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、腦炎心肌炎病毒等。具有糖尿病易感性的個(gè)體發(fā)生病毒感染，反復(fù)損害胰島β細(xì)胞，病毒抗原在β細(xì)胞表面表達(dá)，引發(fā)自身免疫應(yīng)答，β細(xì)胞遭受自身免疫破壞。病毒感染是少年兒童發(fā)生型糖尿病的重要環(huán)境因素。但是，并非每次病毒感染都回?fù)p害胰島β細(xì)胞。

　　三、自身免疫1. 自身免疫性疾病有些糖尿病患者或其家族常伴有其他自身免疫性疾病存在，如惡性貧血，橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、重癥肌無(wú)力、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

　　2. 胰島炎50%~70%的1型糖尿病患者有胰島炎的改變，這種病理改變提示與自身免疫有關(guān)?？赡苁且赘袀€(gè)體對(duì)環(huán)境因素，他是病毒感染刺激的反應(yīng)異常，直接或間接通過(guò)自身免疫反應(yīng)，引起胰島炎，從而導(dǎo)致胰島β細(xì)胞破壞，使胰島素分泌減少，當(dāng)胰島素分泌減少到一定的程度時(shí)，導(dǎo)致 1 型糖尿病。

　　3. 自身抗體目前以基本明確1型糖尿病是由于免疫介導(dǎo)的胰島β細(xì)胞選擇性破壞所致。已證實(shí)在 1 型糖尿病發(fā)病前后及其病程中，體內(nèi)可檢測(cè)出多種針對(duì)β細(xì)胞的自身抗體，如胰島細(xì)胞抗體( ICA )、胰島素抗體( IAA )及谷氨酸脫羥酶抗體( GAD-Ab )等。

　?、?胰島細(xì)胞抗體( ICA )： 1974 年首次發(fā)現(xiàn) 1 型糖尿病病人血清中存在 ICA .新發(fā)病的兒童糖尿病血液 ICA 的陽(yáng)性率為 70%~80% .以后逐年下降。在 1 型糖尿病的一級(jí)親屬中陽(yáng)性率為 5%~8% ，可作為預(yù)測(cè) 1 型糖尿病的一項(xiàng)指標(biāo)。

　?、?胰島素自身抗體( IAA )： 1963 年首次報(bào)道 1 型糖尿病病人 IAA 陽(yáng)性率為 34% ，非糖尿病人僅為 4% ，新診斷的 1 型糖尿病病人中 IAA 的陽(yáng)性率可達(dá) 40~50% ， IAA 也是預(yù)測(cè) 1 型糖尿病的一項(xiàng)指標(biāo)。

　?、?谷氨酸脫羥酶( GAD )抗體：這項(xiàng)指標(biāo)與β細(xì)胞功能進(jìn)行性損害的相關(guān)性較好。 1982 年首先發(fā)現(xiàn) 1 型糖尿病病人血液中有 GAD-Ab . GAD 是神經(jīng)遞質(zhì)γ - 氨基丁酸的生物合成酶，此酶存在于大腦、胰腺、肝、腎、垂體、甲狀腺、腎上腺等組織，但只有大腦也胰腺中提取的 GAD 才能與 1 型糖尿病病人的血清起反應(yīng)，具有獨(dú)特的免疫化學(xué)特性，在患者血液中存在在持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。在新診斷的 1 型糖尿病患者中 GAD-Ab 陽(yáng)性率為 75%~90% ，高于 ICA 和 IAA ，在 1 型糖尿病早期以及 LADA 可單獨(dú)出現(xiàn) GAD-Ab ，而 ICA 和 IAA 均為陰性，是目前認(rèn)為診斷和預(yù)測(cè) 1 型糖尿病的一項(xiàng)較好指標(biāo)。

　　目前雖然 1 型糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但主要是與上述三方面的因素是互相關(guān)聯(lián)的，這些因素間相互作用最終發(fā)生糖尿病。這三種因素是相互關(guān)聯(lián)的，缺少某一因素則不易發(fā)病。往往 1 型糖尿病都具有 HLA 的優(yōu)勢(shì)，即具有遺傳易感性，它是發(fā)生糖尿病的基礎(chǔ)，如果缺少這一因素就不能發(fā)生糖尿病，但僅具有糖尿病的易感性還不能發(fā)病，還需要有環(huán)境因素的作用和影響，對(duì)于 1 型糖尿病來(lái)說(shuō)病毒感染是重要環(huán)境因素之一，在發(fā)病系統(tǒng)中起到啟動(dòng)作用。 1 型糖尿病容易遭受病毒感染并發(fā)生自身免疫反應(yīng)，這都是由遺傳因素所決定的。自身免疫因素在發(fā)病過(guò)程中，最終起到使胰島β細(xì)胞的損傷和破壞更廣泛更嚴(yán)重的作用。但臨床有些時(shí)候不能解釋 1 型糖尿病的發(fā)病情況，因此確切的病因尚需今后進(jìn)一步研究探索。

　　2 型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制2 型糖尿病占糖尿病患病人數(shù)的 85%～90% ，它的發(fā)病機(jī)制不同于 1 型糖尿病。 2 型糖尿病有更強(qiáng)的遺傳性和環(huán)境因素，并呈顯著的異質(zhì)性。目前認(rèn)為發(fā)病原因是胰島素抵抗(主要表現(xiàn)為高胰島素血癥，葡萄糖利用率降低)和胰島素分泌不足的合并存在，其表現(xiàn)是不均一的，有的以胰島素抵抗為主伴有胰島素分泌不足，有的則是以胰島素分泌不足伴有或不伴有胰島素抵抗，因此使得 2 型糖尿病臨床表現(xiàn)為異質(zhì)性特征，如患者的發(fā)病年齡不同，胖瘦不同，病情輕重不同，對(duì)各種治療的反應(yīng)不同。

　　一、遺傳因素呈家族聚集性，2型糖尿病的家族聚集是很常見(jiàn)的。2型糖尿病者，其父母親發(fā)病率是 85% ，三代直系親屬遺傳率是 46% ，同卵雙生子患糖尿病的一致性為 91% ，這說(shuō)明 2 型糖尿病的病因中遺傳因素的重要性 90% 以上，故 1 型糖尿病與 2 型糖尿病在遺傳因素和環(huán)境因素二方面均有明顯的不同。研究證明 2 型糖尿病與 HLA 無(wú)關(guān)。

　　二、環(huán)境因素遺傳因素決定糖尿病發(fā)生的易感性。環(huán)境因素可能促進(jìn)糖代謝紊亂以至糖尿病的發(fā)生，其中最主要的可能是肥胖，飲食過(guò)量，體力活動(dòng)減少。

　　1. 肥胖肥胖是2型糖尿病發(fā)生與發(fā)展的一個(gè)重要環(huán)境因素。肥胖或超重的人比體重保持正常的人容易患糖尿病，這已成為公認(rèn)的事實(shí)。肥胖及超重者絕大多數(shù)得的是 2 型糖尿病，它占全部 2 型糖尿病的 50%～60% 左右。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肥胖者糖尿病的發(fā)生率較正常體重者高 4～10 倍，嚴(yán)重肥胖者可高達(dá) 20 倍以上。因?yàn)榉逝终咭葝u素受體有缺陷，表現(xiàn)為受體數(shù)量減少或者受體與胰島素的親和力下降，從而影響了胰島素的調(diào)節(jié)血糖的作用，這樣就使血糖升高，發(fā)生糖尿病。肥胖患者在通過(guò)有效的手段減肥之后，使血糖升高，發(fā)生糖尿病。肥胖患者在通過(guò)有效的手段減肥之后，胰島素受體異?？梢缘玫揭欢ǔ潭燃m正，胰島素調(diào)節(jié)血糖的作用也可隨之恢復(fù)正常，從而能預(yù)防糖尿病的發(fā)生或使原有的糖尿病病情減輕甚至完全控制。也有一些患者無(wú)不良生活習(xí)慣，但也肥胖，這可能與遺傳因素有一定關(guān)系。這類(lèi)病人進(jìn)行減肥治療常難收到滿意的效果。

　　許多研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者的體型與 2 型糖尿病更具有相關(guān)性，而且與肥胖有協(xié)同作用。當(dāng)患者腰圍 / 臀圍的比值，男性 >0.90 、女性 >0.85 (即向心性肥胖)時(shí)， 2 型糖尿病患者的危險(xiǎn)性明顯增高。若雙親中的 1 人或 2 人患糖尿病，則伴肥胖的個(gè)體發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性明顯增高。

　　2. 攝食過(guò)多長(zhǎng)期以來(lái)，飲食因素一直被認(rèn)為與糖尿病發(fā)生有關(guān)。日常攝取高脂肪、高蛋白及低攝取的熱量應(yīng)該按照其標(biāo)準(zhǔn)體重及勞動(dòng)強(qiáng)度來(lái)定。如果攝取過(guò)高的熱量，活動(dòng)量又比較少，則以脂肪的形式儲(chǔ)存起來(lái)，故引起肥胖。 環(huán) 球 網(wǎng)校

　　3. 體力活動(dòng)體力活動(dòng)減少是2型糖尿病一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。在控制肥胖和年齡因素之后，缺乏或輕體力勞動(dòng)者，糖尿病的發(fā)病率是中度和重度體力勞動(dòng)者的2倍。

　　4. 其他因素嬰兒期低體重。出生時(shí)及嬰兒期體重反映了生命早期的營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)也影響內(nèi)分泌腺的發(fā)育，而使胰島細(xì)胞發(fā)育小，容易發(fā)生胰島β細(xì)胞功能衰弱，到成人期特別是生活條件改善體重明顯增加時(shí)，由于前脂肪細(xì)胞形成收限致使成人期脂肪細(xì)胞數(shù)目減少，從而降低胰島素受體的數(shù)目，這種情況極易發(fā)生糖尿病。環(huán) 球 網(wǎng)校

　　總之，在成人期注意合理的營(yíng)養(yǎng)攝入以及從事適當(dāng)體力活動(dòng)，避免肥胖，尤其是中心性肥胖;建立良好的生活習(xí)慣，不沾染吸煙的壞習(xí)慣，已吸煙者應(yīng)下定決心戒煙。環(huán) 球 網(wǎng)校

　　三、胰島素抵抗胰島素抵抗(I )是指正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)。也就是說(shuō)靶細(xì)胞組織或細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低或喪失，是胰島素作用不能充分發(fā)揮的狀態(tài)。 IR 是2型糖尿病發(fā)病的重要原因，這一點(diǎn)已被長(zhǎng)期大量研究所證實(shí)。

　　病理改變

　　(一)胰島病理Ⅰ型與Ⅱ型中病理變化不同。Ⅰ型中大多呈胰島炎。胰島數(shù)量和β細(xì)胞數(shù)大減，提示絕對(duì)性胰島素缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小島大于正常，β細(xì)胞多于正常;呈特殊染色，切片示β細(xì)胞顆粒減少。當(dāng)糖尿病發(fā)生5年以上后，則胰小島數(shù)、大小及β細(xì)胞數(shù)均見(jiàn)減少，直至死亡后解剖見(jiàn)幾種典型變化。據(jù)Warren等分析811例各種年齡糖尿病人胰島病理結(jié)果如下：正常33%，透明變性41%，纖維化23%，水腫變性4%及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)1%.胰小島透明變性者其組織化學(xué)呈透明物質(zhì)染伊紅色，分布于β細(xì)胞內(nèi)，為一種糖蛋白。于電鏡下其亞微結(jié)構(gòu)性質(zhì)與淀粉樣沉淀物全等，故稱(chēng)為胰島淀粉樣變，可能即為胰淀素。此種病變較多見(jiàn)于40歲以上的Ⅱ型病者及得病10年以上者。

　　纖維化者不論Ⅰ型Ⅱ型糖尿病者均可呈胰島纖維化，尤以老年人為多見(jiàn)。在幼年型病者中提示系胰小島炎后果，終于胰島完全纖維化，β細(xì)胞常<10%.在Ⅱ型病例中胰島纖維化常伴胰腺泡纖維化與胰內(nèi)血管硬化。

　　(二)血管病變目前威脅糖尿病病人生命最嚴(yán)重的病理為心血管病變，約70%以上病人死于心血管性病變的各種并發(fā)癥;血管病變非常廣泛，不論大中小血管、動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈，均可累及，常并發(fā)許多臟器病變，特別是心血管、腎、眼底、神經(jīng)、肌肉、皮膚等的微血管病變。

　　1.動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化見(jiàn)于半數(shù)以上病人，發(fā)病不受年齡限制，主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等，常引起心、腦、腎嚴(yán)重并發(fā)癥而致死。周?chē)鷦?dòng)脈尤其是下肢足背動(dòng)脈等硬化可引起壞疽。

　　2.微血管包括毛細(xì)血管、微動(dòng)脈、微靜脈，從光鏡及電鏡下發(fā)現(xiàn)糖尿病中微血管病變的特征為毛細(xì)血管基膜增厚：正?；ず窦s80～250nm，糖尿病人基膜增厚可達(dá)500～800nm.基膜中有糖類(lèi)沉積，其中主要為羥賴(lài)氨酸相應(yīng)按比例減少，提示賴(lài)氨酸被羥化而成羥賴(lài)氨酸，此種微血管病變常伴有微循環(huán)異常，為并發(fā)許多臟器病變的病理基礎(chǔ)。分布非常廣泛，尤以腎小球、眼底、神經(jīng)、心肌、肌肉等的微血管為主，引起腎臟病變、眼底病變、神經(jīng)病變及心肌等肌肉病變，成為決定患者預(yù)后的主要因素。

　　基膜增厚的發(fā)病機(jī)理有兩學(xué)說(shuō)：

　?、糯x紊亂學(xué)說(shuō)：

　　從最近研究生化測(cè)定，已知此基膜增厚系由于糖蛋白沉積，最明確者為腎小球基膜，也見(jiàn)于腎小球系膜中。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞都能合成此基膜中的物質(zhì)，在伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者中，腎小球系膜細(xì)胞及動(dòng)脈肌中層(myomedial)細(xì)胞增殖，兩者均能合成膠元蛋白Ⅳ連接蛋白和硫酸類(lèi)肝素蛋白多醣(HS-PG)等細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)，不僅在數(shù)量上較無(wú)微量白蛋白患者異常增多，且其質(zhì)量也有改變：在腎小球硬化癥中的腎小球基膜(GBM)內(nèi)帶負(fù)電荷的HS-PG含量明顯降低，在冠狀動(dòng)脈中也有類(lèi)似改變。ECM或GBM中HS-PG的降低導(dǎo)致GBM的負(fù)電荷降低，白蛋白易于自GBM漏出，動(dòng)脈也易于發(fā)生硬化。因而微量白蛋白尿不僅是糖尿病腎病的而且也是心血管病的危險(xiǎn)因素。毛細(xì)血管基底膜增厚與高血糖癥和生長(zhǎng)素旺盛，促使糖化蛋白合成增強(qiáng)，分解減慢有密切關(guān)系。

　?、七z傳學(xué)說(shuō)：

　　毛細(xì)血管基膜增厚可見(jiàn)于糖尿病前期，但此時(shí)代謝紊亂尚不明顯，故認(rèn)為由于遺傳因素所致。

　　基膜或ECM主要功能為：保持結(jié)構(gòu)完整和抗增殖作用?；ぴ龊駮r(shí)，交鏈度發(fā)生改變，加以負(fù)電荷降低，通透性增高，小分子蛋白漏出形成微量白蛋白尿，以致蛋白尿和晚期腎臟病變。并可發(fā)生眼底視網(wǎng)膜病變和動(dòng)脈硬化癥。

　　(三)腎臟有糖尿病性腎小球硬化者占25%～44%，可分結(jié)節(jié)型、彌漫型及滲出型3種。尤以Ⅰ型糖尿病中為常見(jiàn)，此外，腎盂腎炎及腎小動(dòng)脈硬化亦常見(jiàn)，壞死性腎乳突炎罕見(jiàn)。死于糖尿病昏迷者可發(fā)生急性腎功能衰竭伴腎小管壞死。

　　(四)肝臟常腫大，有脂肪浸潤(rùn)、水腫變性及糖原減少，脂肪肝常見(jiàn)。

　　(五)心臟除心壁內(nèi)外冠狀動(dòng)脈及其壁內(nèi)分支呈廣泛動(dòng)脈粥樣硬化伴心肌梗死等病變外，心肌病變亦已肯定，有尸檢及多種動(dòng)物模型(包括BB鼠糖尿病)等許多佐證。心肌細(xì)胞內(nèi)肌絲明顯減少，電鏡下可見(jiàn)大量肌原纖維蛋白喪失，嚴(yán)重時(shí)心肌纖維出現(xiàn)灶性壞死。心肌細(xì)胞內(nèi)有許多脂滴和糖原顆粒沉積。線粒體腫脹、嵴斷裂、基質(zhì)空化，心肌細(xì)胞膜破裂，并可見(jiàn)髓質(zhì)小體、脂褐素顆粒等形成。閏盤(pán)粘合膜細(xì)胞間隙增大，BB鼠中糖尿病超過(guò)16周者才出現(xiàn)微血管病變，基膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管壁增厚，內(nèi)有PAS染色陽(yáng)性的糖蛋白及玻璃樣物沉積。血管周呈心肌間質(zhì)纖維化。

　　(六)神經(jīng)系統(tǒng)全身神經(jīng)均可累及。以周?chē)窠?jīng)病變最為常見(jiàn)，呈鞘膜水腫、變性、斷裂而脫落;軸突變性、纖維化、運(yùn)動(dòng)終板腫脹等。植物神經(jīng)呈染色質(zhì)溶解，胞漿空泡變性及核壞死，膽堿酯酶活力減少或缺乏，組織切片示植物神經(jīng)呈念珠狀或梭狀斷裂，空泡變性等。脊髓及其神經(jīng)根呈萎縮及橡皮樣變，髓鞘膜變薄，軸突變薄，重度膠質(zhì)纖維化伴空泡變性，前角細(xì)胞萎縮而代之以脂肪組織。糖尿病昏迷死亡者腦水腫常見(jiàn)，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞多水腫變性。

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