臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:糖尿病(2)

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料:糖尿病(2)

　　臨床表現(xiàn)

　　糖尿病系一慢性進(jìn)行性疾患，除Ⅰ型起病可較急外，Ⅱ型一般起病徐緩，難于估計(jì)時(shí)日。后者早期輕癥常無癥狀，但重癥及有并發(fā)癥者則癥狀明顯且較典型。病程漫長，無癥狀期困難于估計(jì)，至癥狀出現(xiàn)或臨床上確診后常歷時(shí)數(shù)年至數(shù)十年不等。有時(shí)可始終無癥狀，直至腦血管或心臟等嚴(yán)重并發(fā)癥而在臨終前不久才被發(fā)現(xiàn)有糖尿病基礎(chǔ)。茲將各期臨床表現(xiàn)分述如下。

　　(一)無癥狀期病者絕大多是中年以上Ⅱ型糖尿病者，食欲良好，體態(tài)肥胖，精神體力一如常人，往往因體檢或檢查其他疾病或妊娠檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)食后有少量糖尿。當(dāng)測定空腹尿糖時(shí)常陰性，空腹血糖正?；蛏愿?，但飯后兩小時(shí)血糖高峰超過正常，糖耐量試驗(yàn)往往顯示糖尿病。不少病者可先發(fā)現(xiàn)常見的兼有病或并發(fā)癥如高血壓、動(dòng)脈硬化、肥胖癥及心血管病、高血脂癥或高脂蛋白血癥，或?qū)野l(fā)化膿性皮膚感染及尿路感染等。Ⅰ型患者有時(shí)因生長遲緩、體力虛弱、消瘦、或有酮癥而被發(fā)現(xiàn)。 環(huán) 球 網(wǎng)校

　　在Ⅱ型糖尿病無狀期或僅處于IGT狀態(tài)時(shí)，患者常常已有高胰島素血癥，而在Ⅰ型糖尿病出現(xiàn)癥狀前往往已有ICA和GAD的增高。

　　無癥狀期之前實(shí)際上尚有一般試驗(yàn)包括糖耐量試驗(yàn)均陰性的階段，但這些對象可能有糖尿病家屬史，巨嬰史，或伴有代謝綜合征，如胰島素抵抗，高胰島素血癥，高血壓，高LDL血癥和肥胖等，因而是屬于糖尿病的高危對象，WHO現(xiàn)稱潛隱性糖耐量異常。

　　無癥狀糖尿病經(jīng)飲食或(和)運(yùn)動(dòng)等治療，可使病情較易得到控制，防止和減少慢性并發(fā)癥。

　　(二)癥狀期此期患者常有輕重不等的癥狀，且常伴有某些并發(fā)癥或伴隨癥狀或兼有病。有時(shí)本病癥狀非常輕微，但兼有病或并發(fā)癥癥狀卻非常嚴(yán)重，且有時(shí)可先于糖尿病癥狀出現(xiàn)，或以主要癥狀出現(xiàn)而將糖尿病本身癥狀掩蔽。如老年病者常先有冠心病癥群(心絞痛、心肌梗塞、心律不齊、心力衰竭等)，或腦血管意外癥群，但糖尿病癥群非常輕微，故臨床上常被忽視或漏診。中年病者可先有尿路感染、肺結(jié)核、皮肢癤癰或某些外科情況如膽囊炎、胰腺炎等癥狀出現(xiàn)。幼年病者有時(shí)可以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀。如空腹及餐后血糖均明顯升高者，一般有下列典型癥狀。環(huán) 球 網(wǎng)校

　　1.多尿、煩渴、多飲由于糖尿，尿滲透壓升高而腎小管回吸收水減少，尿量常增多。病者尿意頻頻，多者一日夜可二十余次，夜間多次起床，影響睡眠。不僅每次尿多與尿頻，一日尿總量常在2～3L以上，偶可達(dá)十余升。由于多尿失水，病者苦煩渴，喝水量及次數(shù)乃增多，可與血糖濃度及尿量和失糖量成正比;當(dāng)胰島素缺乏及酮癥酸中毒時(shí)，鈉鉀離子回吸收更困難，多尿加重;常使血漿濃縮，影響滲透壓，可釀成高滲性昏迷等嚴(yán)重后果。

　　2.善饑多食由于失糖，糖分未能充分利用，伴以高血糖刺激胰島素分泌，食欲?？哼M(jìn)，易有饑餓感，主食有時(shí)達(dá)1～2斤，菜肴比正常人多一倍以上，尚不能滿足。但有時(shí)病者食欲忽然降低，則應(yīng)注意有否感染、發(fā)熱、酸中毒、或已誘發(fā)酮癥等并發(fā)癥。多尿、多飲及多食臨床上常稱“三多癥”。

　　3.疲勞、體重減輕、虛弱由于代謝失常，能量利用減少，氮負(fù)平衡，失水和電解質(zhì)，酮癥時(shí)更嚴(yán)重，患者感疲乏、虛弱無力。尤其是幼年(Ⅰ型)及重癥(Ⅱ型)患者消瘦明顯，體重下降可達(dá)數(shù)十斤，勞動(dòng)力常減弱。久病幼兒生長發(fā)育受抑制，身材矮小，臉色萎黃，毛發(fā)少光澤，體力多虛弱。但中年以上Ⅱ型輕癥患者常因多食而肥胖。

　　4.皮膚瘙癢多見于女陰部，由于尿糖刺激局部所致。有時(shí)并發(fā)白念珠菌等真菌性陰道炎，瘙癢更嚴(yán)重，常伴以白帶等分泌。失水后皮膚干燥亦可發(fā)生全身瘙癢，但較少見。

　　5.其他癥狀有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽萎不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘、視力障礙等。有時(shí)有頑固性腹瀉，每日大便2～3次至5～6次不等，呈稀糊狀，一般屬非炎癥性而為功能性腹瀉，可能與植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。有時(shí)有體位性低血壓、大汗淋漓、大小便失禁等亦屬嚴(yán)重神經(jīng)系表現(xiàn)，許多癥狀由于并發(fā)癥與兼有病所致。環(huán) 球 網(wǎng)校

　　體征　早期輕癥，大多無體征。久病者?？砂l(fā)現(xiàn)因失水、營養(yǎng)障礙、繼發(fā)感染、心血管、神經(jīng)、腎臟、眼部、肌肉、關(guān)節(jié)等并發(fā)癥而出現(xiàn)各種體征。肝臟可腫大，尤多見于Ⅰ型病者，適當(dāng)治療后可恢復(fù)。國內(nèi)病例中呈皮膚黃色瘤及胡蘿卜素血癥者罕見。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　(一)尿

　　1.糖尿重癥病例治前經(jīng)常有糖尿，但早期輕癥僅見于餐后或有感染等應(yīng)激情況下，不少久病者由于腎糖閾升高，雖有高血糖而無糖尿。尿糖可自微量至10g%以上，一般在0.5%～5g%左右，偶可達(dá)15g%以上，每日失糖可自微量至數(shù)百克。一般而論，在定量飲食條件下失糖量與病情輕重成正比，與血糖高度亦有關(guān)系。決定有無糖尿及尿糖量的因素有三：①血糖濃度，②腎小球?yàn)V過率，③腎小管回吸收葡萄糖率。正常人腎糖閾為160～180mg/dl;如菊糖清除率為125ml/min，腎小管能回吸收腎小球?yàn)V液中葡萄糖250～300mg/min，故血糖正常時(shí)尿中無糖。但不少晚期病者由于腎小動(dòng)脈硬化、腎小球硬化癥等病變，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率減低而腎小管回吸收糖的功能相對尚好時(shí)，則血糖濃度雖高而無糖尿，臨床上稱為腎糖閾增高。反之如腎小管再吸收糖的功能降至120mg/min以下，則血糖濃度雖在100mg/dl左右仍可有糖尿，臨床上稱為腎糖閾降低，見于腎性糖尿，為本病重要鑒別診斷之一。

　　2.蛋白尿一般無并發(fā)癥病者陰性或偶有白蛋白尿，低于29mg/d或20μg/min，白蛋白尿排泄率在30mg～300mg/d，時(shí)稱微量白蛋白尿，表明患者已有早期糖尿病腎病，白蛋白尿排泄率>300mg/d時(shí)，稱臨床或大量白蛋白尿，常規(guī)尿檢可出現(xiàn)蛋白尿，此時(shí)病變已非早期，隨病變發(fā)展尿蛋白量較多，可達(dá)0.5g%(約相當(dāng)于4+)，每日丟失蛋白質(zhì)在3g以上(正常人<30mg/d)，常引起嚴(yán)重低蛋白血癥和腎病綜合征。高血壓、腎小動(dòng)脈硬化癥、心力衰竭者亦常有少量蛋白尿，有時(shí)于酮癥酸中毒、高滲昏迷伴循環(huán)衰竭者或休克失水嚴(yán)重影響腎循環(huán)時(shí)亦可出現(xiàn)蛋白尿。

　　3.酮尿　見于重癥或飲食失調(diào)伴酮癥酸中毒時(shí)，也可因感染、高熱等進(jìn)食很少(饑餓性酮癥)。

　　4.管型尿　往往與大量蛋白尿同時(shí)發(fā)現(xiàn)，多見于彌漫型腎小球硬化癥，大都屬透明管型及顆粒管型。

　　5.鏡下血尿及其他偶見於伴高血壓、腎小球硬化癥、腎小動(dòng)脈硬化癥、腎盂腎炎、腎乳頭炎伴壞死或心力衰竭等病例中。有大量白細(xì)胞者常提示有尿路感染或腎盂腎炎，往往比非糖尿病者為多見。有腎乳頭壞死者有時(shí)可排出腎乳頭壞死組織，為診斷該病的有力佐證。

　　(二)血　無并發(fā)癥者血常規(guī)大多正常，但有下列生化改變：

　　1.血糖本?、蛐椭休p度病例空腹血糖可正常，餐后常超過200mg/dl(11.1mmol/L)，重癥及Ⅰ型病例則顯著增高，常在200～400mg/dl(11.1～22.0mmol/L)范圍內(nèi)，有時(shí)可高達(dá)600mg/dl(33.0mmol/L)以上。我院1例達(dá)1200mg/dl(66.0mmol/L);但此類病者常伴高滲昏迷及糖尿病酮癥而失水嚴(yán)重經(jīng)治療后可迅速下降。

　　2.血脂未經(jīng)妥善控制者或未治患者常伴以高脂血癥和高脂蛋白血癥。尤以Ⅱ型肥胖病人為多，但有時(shí)消瘦的病人亦可發(fā)生。血漿可呈乳白色混濁液，其中脂肪成分均增高，特別是甘油三酯、膽固醇及游離脂肪酸。有時(shí)有乳白色奶油蓋，其最上層為乳糜微粒。大都屬高脂蛋白血癥第Ⅴ型。甘油三酯可自正常濃度上升4～6倍，游離脂肪酸自正常濃度上升2倍余，總膽固醇、磷脂、低密度脂蛋白(LDL)均明顯增高。尤其是有動(dòng)脈硬化性心血管病及腎臟病變的糖尿病者，脂質(zhì)上升更明顯，而單純性糖尿病者則升高較少。游離脂肪酸上升更提示脂肪分解加速，反映糖尿病控制較差，與血糖升高有密切關(guān)系，較甘油三酯升高更敏感。高密度脂蛋白(HDL2Ch)尤其是亞型2降低，Apo.A1、A2亦降低。

　　(三)糖耐量試驗(yàn)對于空腹血糖正?；蛏云叨加刑悄虻幕颊撸蛴刑悄虿∠右傻幕颊?如有陽性家族史，或反復(fù)小產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、巨嬰、難產(chǎn)、流產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦，或?qū)野l(fā)瘡癤癰腫者等)，須進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)。但空腹血糖明顯增高的重型顯性病例則診斷已能確定，大量葡萄糖可加重負(fù)擔(dān)，應(yīng)予免試。

　　1.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)

　　最常用，以往成人采用一次100g，近年WHO建議用75g(或不論成人或兒童每kg標(biāo)準(zhǔn)體重1.75g，總量不超過75g)口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、3小時(shí)抽取靜脈血測糖，同時(shí)搜集尿標(biāo)本查尿糖。

　　結(jié)果：正常人(年齡15～50歲)空腹血糖為70～100mg/dl(葡萄糖氧化酶等真糖法)，糖吸收高峰見于30～60分鐘內(nèi)(50歲以上者后移)，一般不超過170mg/dl，2小時(shí)血糖濃度恢復(fù)正常范圍，3小時(shí)可降至正常以下。尿糖陰性。100g和75g法相較差別不大，僅后者血糖較早恢復(fù)正常。年逾50歲者糖耐量往往生理性減低，于1小時(shí)峰值每增高10歲血糖增加10mg/dl.

　　2.胰島素釋放試驗(yàn)于進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)時(shí)可同時(shí)測定血漿胰島素濃度以反映胰島β細(xì)胞貯備功能。Ⅰ型病者除空腹水平很低外，糖刺激后胰島素水平仍很低，呈低扁平曲線，尤其是計(jì)算同時(shí)的葡萄糖(G)與胰島素(IRI)比值，(IRI)/G，提示胰島素分泌偏低(正常值為25μu/mg)。Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高，刺激后呈延遲釋放。葡萄糖刺激后如胰島素水無明顯上升或低平，提示β細(xì)胞功能低下。

　　3.C肽測定從胰島β細(xì)胞釋放的胰島素經(jīng)肝腎后受胰島素酶等滅能，周圍血中每次循環(huán)將有80%被破壞，且其半壽期僅4.8分鐘，故血濃度僅能代表其分泌總量的極小部分。C肽與胰島素系從胰島素原分裂而成的等分子肽類物，不受肝臟酶的滅能，僅受腎臟作用而排泄，且其半壽期為10～11分鐘，故血中濃度可更好地反映胰島β細(xì)胞貯備功能。測定C肽時(shí)不受胰島素抗體所干擾，與測定胰島素?zé)o交叉免疫反應(yīng)，也不受外來胰島素注射的影響，故近年來已利用測定C肽血濃度或24小時(shí)尿中排泄量以反映β細(xì)胞分泌功能。

　　⑴血清C肽濃度測定：用放射2免疫法測定空腹時(shí)正常人血清C肽為1.0±0.23mg/dl，當(dāng)口服葡萄糖后峰值見到60分鐘時(shí)，濃度為3.1ng/ml，據(jù)Block等測定，正常人口服100g葡萄糖后血清C肽從1.3±0.3ng/ml于60分鐘后上升至4.4±0.8ng/ml，Ⅱ型糖尿病者2小時(shí)后僅上升2.3ng/ml.另5例Ⅰ型病者曾治以胰島素5年以上者C肽水平很低，無論空腹時(shí)及刺激后均未能測出。

　?、?4小時(shí)尿C肽測定：正常人24小時(shí)尿C肽為36±4μg，Ⅰ型病者僅1.1±0.5μg，Ⅱ型病者為24±7μg，每日C肽的排出量約相當(dāng)于胰島素分泌量的5%，而胰島素排出量僅占0.1%.上述C肽測定對胰島素治程中的Ⅰ型病者可鑒定β細(xì)胞功能，目前不僅用于科研，臨床也常采用。

　　4.HbA1c測定對空腹血糖正常而血糖波動(dòng)較大者可反映近2～3月中血糖情況，正常值HbA1c6%，HbA1為8%，糖尿病者常高于正常。

　　5.果糖胺測定血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L(血漿中低0.3mmol/L)，可反映近1～4周中血糖情況，與HbA1c相平行，糖尿病者不論Ⅰ型、Ⅱ型均增高，尤以Ⅰ型為高。

　　診斷

　　典型糖尿病可根據(jù)“三多一少”(多尿、多飲、多食、消瘦乏力)癥狀做初擬診。近年來由于健康體檢或因其他疾病就診時(shí)通過檢測血糖而被確診為糖尿病地人數(shù)不斷增加。也有一些患者因并發(fā)癥就診，然后確診原發(fā)病為糖尿病。因此糖尿病患者無論有無臨床癥狀，最后確定診斷仍依靠學(xué)堂的實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　一、診斷線索患者如出現(xiàn)下列情況，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)一步檢查確定或排除糖尿病。

　　1. 多尿、多飲、多食、消瘦乏力癥狀者。

　　2. 有糖尿病家族史、巨嬰分娩史、肥胖者。

　　3. 較早出現(xiàn)動(dòng)脈硬化，有血脂異常、高血壓、冠心病、腦血管意外、視力下降者。

　　4. 肢體潰瘍久治不愈，反復(fù)不愈的皮膚感染(如毛囊炎，癤或癰)、久治不愈的女性外陰瘙癢及泌尿系統(tǒng)感染者。

　　5. 年齡超過 50 歲者，健康體檢或住院時(shí)應(yīng)常規(guī)排除糖尿病。

　　二 、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)1980 年世界衛(wèi)生組織( WHO )糖尿病老師委員會(huì)提出了糖尿病診斷的暫行標(biāo)準(zhǔn)：

　　1. 如有糖尿病癥狀，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(≥200ml/dl)和(或)空腹血糖≥7.8mmol/L(≥140ml/dl)，可診斷為糖尿病。若隨即血糖≤7.8mmol/L(≤140ml/dl)，空腹血糖≤5.5mmol/L(≤100ml/dl)時(shí)則可排除糖尿病。

　　2.如果可疑(血糖值在上述兩者之間)，應(yīng)進(jìn)行 OGTT檢查(成人口服75克葡萄糖，兒童每公斤體重1.75克，總重量不超過75克)。如果OGTT結(jié)果中2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L(≥200ml/dl)，則可確診為糖尿病，如≤7.8mmol/L(140ml/dl)時(shí)，可排除糖尿病，如介于≥7.8~≤11.1mmol/L之間者為葡萄糖耐量異常(IGT). 3.無糖尿病癥狀者，除上述兩項(xiàng)診斷外尚需加下述一項(xiàng)指標(biāo)以住診斷，即① OGTT中1小時(shí)血糖也≥11.1mmol/L(200ml/dl);②或另一次OGTT中2小時(shí)血糖也≥11.1mmol/L(200mg/dl);③或另一次空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl). 4.妊娠糖尿病亦可采用此診斷標(biāo)準(zhǔn)以上為靜脈血漿葡萄糖值。

　　(二)美國糖尿病協(xié)會(huì)( ADA)建議的標(biāo)準(zhǔn)(1996年)

　　1.規(guī)定空腹血漿葡萄糖≤ 6.0mmol/L(110mg/dl)為正常，≥6.0mmol/L(110mg/dl)及≤7.0mmol/L(126mg/dl)為空腹血糖受損(IFG)，≥7.0mmol/L(126mg/dl)為糖尿病(需另一天再次證實(shí))。

　　2.OGTT中2小時(shí)血糖≤7.8mmol/L(140mg/dl)為正常，≥7.8mmol/L(140mg/dl)及≤11.1mmol/L(200mg/dl)為葡萄糖耐量減低(IGT)，≥11.1mmol/L(200mg/dl)為糖尿病(須另一天再次證實(shí))。

　　3.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀并有下列一項(xiàng)可診斷為糖尿?。孩匐S機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT中2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);②無典型臨床者需另一天再次證實(shí)上述標(biāo)準(zhǔn)者方可診斷。

　　4.OGTT不作為常規(guī)應(yīng)用。

　　(三)1999年WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)

　　1.糖尿病標(biāo)準(zhǔn) 隨機(jī)血糖≥ 11.1mmol/L，和有口渴，尿量增加，體重減輕或反復(fù)感染等癥狀，如空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)時(shí)，這些檢查必須在另一天重復(fù)檢測。

　　2.正常者，空腹血糖≤ 6.1mmol/L(110mg/dl).

　　3. IGT，空腹血糖≤7.0mmol/L(126/dl)2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)及≤11.1mmol/L(200mg/dl).

　　4.IFG空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)及≤7.0mmol/L(126mg/dl)。所有人均應(yīng)做OGTT以排除糖尿病。

　　5. OGTT 要求 ①過夜空腹( 10小時(shí))后進(jìn)行;②早晨采空腹血標(biāo)本;③喝75克葡萄糖溶解于250毫升水中;④采葡萄糖負(fù)荷后兩小時(shí)血標(biāo)本(只需一次標(biāo)本)。

• 2010年臨床醫(yī)網(wǎng)上輔導(dǎo)招生簡章
• 09醫(yī)師考試綜合筆試合格分?jǐn)?shù)線
• 保過班學(xué)員實(shí)踐技能考試未過說明
• 網(wǎng)校09年醫(yī)師資格搜狐訪談實(shí)錄

更多信息訪問：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試頻道 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試論壇 醫(yī)師考試博客