臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo):抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo):抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征

　　概述

　　抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion ， SIADH) 是指由于多種原因引起的內(nèi)源性抗利尿激素(ADH，即精氨酸加壓素AVP)分泌異常增多，血漿抗利尿激素濃度相對(duì)于體液滲透壓而言呈不適當(dāng)?shù)母咚剑瑥亩鴮?dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等有關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

　　病因和發(fā)病機(jī)制 環(huán)  球網(wǎng)校

　　(一)異源ADH分泌下列病變組織實(shí)質(zhì)細(xì)胞可以分泌ADH及其運(yùn)載蛋白——神經(jīng)垂體素I：

　　1.惡性腫瘤最多見者為肺燕麥細(xì)胞痛，約 80%SIADH 患者是由此所引起。約半數(shù)以上燕麥細(xì)胞癌患者的血漿 AVP 增高，水排地有障 礙，但不一定都有低鈉血癥，是否出現(xiàn) SIADH 取決于水負(fù)荷的程度。其他腫瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、何杰金病、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、胸腺癌、十二指腸癌、膀胱癌、前列腺癌。

　　2.肺部感染性疾病肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲菌病有時(shí)也可引起 SIADH ，可能由于肺組織合成與釋放 AVP .另外，感染的肺組織可異位合成并釋放AVP樣肽類物質(zhì)，具有 AVP 同樣生物特性。 環(huán)  球網(wǎng)校

　　(二)藥物或疾病導(dǎo)致ADH釋放過多1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦外傷、硬膜下血腫形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦膿腫、腦萎縮、腦部急性感染、結(jié)核性或其它腦膜炎，可影響下丘腦 - 神經(jīng)垂體功能，促使 AVP 釋放而不受滲透壓等正常調(diào)節(jié)機(jī)制的控制，從而引起 SIADH . 2.促進(jìn)ADH釋放或增強(qiáng)其作用的藥物氯磺丙脲、氯貝丁酯、三環(huán)類抗抑郁劑(如酰胺咪嗪)、全身麻醉藥、巴比妥類等藥物可刺激ADH釋放，氯磺丙脲尚可增加ADH的活性。噻嗪類利尿劑因其排鈉利尿且造成GFR下降，且同時(shí)觸發(fā)ADH分泌，遠(yuǎn)曲小管對(duì)水分再吸收增加，自由水清除率明顯下降?？拱┧幬锶玳L春新堿、環(huán)磷酰胺也可刺激ADH釋放。

　　(三)其他因左心房壓力的驟減刺激容量感受器，可反射性地使ADH分泌增加，見于二尖瓣狹窄分離術(shù)后，SLADH亦可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退、粘液水腫以及垂體前葉功能減退等內(nèi)分泌疾病(由于低血容量或腎臟排自由水受損);少數(shù)病人其SLADH不能與上述病因聯(lián)系起來，可能腎小管對(duì)ADH的敏感性有所變化。

　　病理生理

　　由于AVP釋放過多， 且不受正常調(diào)節(jié)機(jī)制所控制 ， 腎遠(yuǎn)曲小管與集合管對(duì)水的重吸收增加，尿液不能稀釋，游離水不能排出體外，如攝入水量過多，水分在體內(nèi)潴留，細(xì)胞外液容量擴(kuò)張，血液稀釋，血清鈉濃度與滲透壓下降。同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液也處于低滲狀態(tài)，細(xì)胞腫脹，當(dāng)影響腦細(xì)胞功能時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本綜合征一般不出現(xiàn)水腫，因?yàn)楫?dāng)細(xì)胞外液容量擴(kuò)張到一定程度，可抑制近曲小管對(duì)鈉的重吸收，使尿鈉排出增加，水分不致在體內(nèi)滿留過多。加之容量擴(kuò)張導(dǎo)致心鈉肽釋放增加，使尿鈉排出進(jìn)一步增加，因此，鈉代謝處于負(fù)平衡狀態(tài)，加重低鈉血癥與低滲血癥。同時(shí)，容量擴(kuò)張，腎小球?yàn)V過率增加，以及醒固自同分泌受到抑制，也增加尿鈉的排出。由于 AVP 的持續(xù)分泌，雖然細(xì)胞外液已處于低滲狀態(tài)，但尿滲透壓仍高 于血漿滲透壓。

　　臨床表現(xiàn)

　　1、有原發(fā)病癥狀或用藥史。

　　2、低鈉血癥表現(xiàn)： 環(huán)  球網(wǎng)校

　　臨床癥狀的輕重與ADH分泌和水負(fù)荷的程度有關(guān)。多數(shù)病人在限制水份時(shí)，可不表現(xiàn)典型癥狀。但如予以水負(fù)荷，則即可出現(xiàn)水中毒及低鈉血癥表現(xiàn)，可有進(jìn)行性軟弱無力，倦怠，血鈉<125mmol/L時(shí)可出現(xiàn)神志模糊，血鈉降至110mmol/L以下時(shí)，可有延髓麻痹，呈木僵狀態(tài)，錐體束征陽性，甚至昏迷、抽搐，嚴(yán)重者可致死。雖然病人體內(nèi)水潴留于細(xì)胞內(nèi)，但一般不超過3～4L，故雖有體重增加而無水腫。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1、血漿滲透壓隨血鈉下降而降低(<270mOsm/kg?H2O);

　　2、在血鈉<125mmol/L的同時(shí)，尿鈉>20mmol/L，可達(dá)80mmol/L或以上，尿滲透壓升高;

　　3、血清氯化物與BUN輕度降低。

　　4、水負(fù)荷ADH抑制試驗(yàn)短時(shí)內(nèi)大量飲水(于半小時(shí)內(nèi)按20ml/kg體重飲水)，正常人因ADH釋放減少，應(yīng)大量排尿，于5小時(shí)內(nèi)可有飲水量的80%排出，尿滲透壓即可低于100mOsm/kg?H2O(低于血漿滲透壓)，而SLADH患者排尿量<飲水量的40%，尿滲透壓>血漿滲透壓。本試驗(yàn)有一定的危險(xiǎn)性，應(yīng)選擇性進(jìn)行(血鈉>125mmol/L，而無明顯癥狀者)。

　　診斷

　　診斷儂據(jù)①血清鈉降低 ( 常低于 130mmoi/L) ;

　?、谀蜮c增高常超過 30mmol/L ;

　?、垩獫{滲透壓降低 ( 常低于 270mOsm/L) ;

　　④尿滲透壓超過血漿滲透壓; 環(huán)  球網(wǎng)校

　?、萦嘘P(guān)原發(fā)病或用藥史;

　　⑥血漿AVP增高對(duì)SIADH的診斷有重要意義，在正常情況下，當(dāng)細(xì)胞外液處于低滲狀態(tài)， AVP 的釋放被抑制，血漿AVP常明顯降低或不能測(cè)得;但在SIADH患者，血漿AVP常不適當(dāng)?shù)卦龈摺?/p>

　?、邿o浮腫，腎功能、腎上腺皮質(zhì)功能正常。

　?、嗖∫蛟\斷，首先應(yīng)考慮惡性腫瘤，其次應(yīng)除外中樞系統(tǒng)疾病、肺部感染藥物等因素。

　　鑒別診斷

　　( 一 ) 腎失鈉所致低鈉血癥特別是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、失鹽性腎病、醛固酮減少癥、 Fmconi 綜合征、利尿藥治療等均可導(dǎo)致腎小管重吸收鈉減少，尿鈉排泄增多而致低鈉血癥。 常有原發(fā)疾病及失水表現(xiàn)，血尿素氮常升高。而 SIADH 患者血容量常正?；蛟龈撸蛩氐＝档?。對(duì)可疑病例，可作診斷性治療，將每日水?dāng)z入量限制為 0.6~ 0.8L ，如在 2~3 天內(nèi)體重下降 2~ 3kg ，低鈉血癥與低滲血癥被糾正，尿鈉排出明顯降低，對(duì) SIADH 有診斷意義。 如體重減輕而低鈉血癥未被糾正，尿鈉排出仍多，則符合由于腎失鈉所致低鈉血癥。

　　( 二 ) 胃腸消化液喪失如腹瀉、嘔吐、及胃腸、膽道、膜腺造瘦或胃腸減壓等都可失去大量消化液而致低鈉血癥，常有原發(fā)疾病史，且尿鈉常低于 30mmol/L .

　　( 三 ) 甲狀腺功能減退癥有時(shí)也可出現(xiàn)低鈉血癥，可能由于AVP釋放過多或由于腎不能排出稀釋尿所致。但甲狀腺功能減退癥嚴(yán)重者伴有粘液性水腫等表現(xiàn)，結(jié)合甲狀腺功能檢查不難珍斷。

　　( 四 ) 頑固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或腎病綜合征等可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，但這些患者各有相應(yīng)原發(fā)病的特征，且常伴明顯水腫、腹水，尿鈉常降低。 環(huán)  球網(wǎng)校

　　( 五 ) 精神性煩渴由于飲水過多，也可引起低鈉血癥與血漿滲透壓降低，但尿滲透壓明顯降低，易與 SIADH 鑒別。

　　( 六 ) 腦性鹽耗綜合征 (cerebral salt wasting syndrome ，CSWS)

　　本癥是在顱內(nèi)疾病的過程中腎不能保存鈉而導(dǎo)致進(jìn)行性尿鈉自尿中大量流失，并帶走過多的水分，從而導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞外液容量的下降。CSWS的主要臨床表現(xiàn)為低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量;而 HADH 是正常血容量或血容量輕度增加，這是與CSWS的主要區(qū)別。此外，CSWS對(duì)鈉和血容量的補(bǔ)充有效，而限水治療無效，反而使病情惡化。

　　治療

　　一、病因治療及早治療原發(fā)病。藥物引起者需立即停藥，停藥后 SIADH 可迅速消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的 SIADH 常為一過性，隨著基礎(chǔ)疾病的好轉(zhuǎn)而消失。肺結(jié)核或肺炎經(jīng)治療好轉(zhuǎn)， SIADH 常隨之恢復(fù)。由于惡性腫瘤所致的 SIADH 患者，經(jīng)手術(shù)切除、放射治療或化學(xué)治療后，SIADH可減輕或消失。SIADH是否消失也可作為腫瘤治療是否徹底的佐證。

　　二、糾正水負(fù)荷過多和低鈉血癥

　　1.限制水?dāng)z入對(duì)控制癥狀十分重要，對(duì)于一般輕度的SIADH，嚴(yán)格限制水?dāng)z入(每日給水約800～1000ml)，即可使癥狀消除。

　　2.已有嚴(yán)重水中毒癥狀時(shí)，可使用速尿或利尿酸(髓襻利尿劑排水多于排尿)，并滴注高滲鹽水(0.1ml/kg?min)，可靜脈輸注 3% 氯化鈉溶液，滴速為每小時(shí) 1-2ml/kg ，使血清鈉逐步上升，癥狀改善?？刂蒲c升高速度不超過 1~2mmol/Lh ，一般初步回 125mmol/L 左右，患者病情改善，即停止高滲鹽水滴注(注意防止肺水腫和維持電解質(zhì)平衡，不可應(yīng)用5%葡萄糖溶液滴注)。

　　3.20%甘露醇250ml，每4～6小時(shí)一次，利于水份排出，可酌情應(yīng)用。

　　三、抗利尿激素分泌抑制或 ( 和 ) 活性拮抗藥物地美環(huán)素 (demeclmyeline) 可拮抗 AVP 作用于腎小管上皮細(xì)胞受體中腺苷酸環(huán)化酶的作用，抑制腎小管重吸收水分。曾在肺癌所致的 SIADH 患者中試用，每日 900~1200mg ，分 3 次口服，可引起等滲性或低滲性利尿，低鈉血癥改善。該藥可引起氮質(zhì)血癥，但停藥后即可消失，對(duì)限制水分難以控制者，可采用本藥治療。鋰鹽也可阻礙 AVP 對(duì)腎小管的作用，但毒性較大，應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。苯妥英鈉可抑制神經(jīng)垂體加壓素的釋放，對(duì)有些患者有效。氟氫可的松(0.1～0.2mg，每日三次)可有滯鈉作用，可配合速尿與氯化鈉溶液靜滴治療。

　　預(yù)后

　　SIADH 的預(yù)后取決于基礎(chǔ)疾病。由藥物、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可逆性疾病所致者，常為一過性，預(yù)后良好。由惡性腫瘤如肺癌、膜腺癌等所致者，預(yù)后較差。

• 2010年臨床醫(yī)網(wǎng)上輔導(dǎo)招生簡章
• 09醫(yī)師考試綜合筆試合格分?jǐn)?shù)線
• 保過班學(xué)員實(shí)踐技能考試未過說明
• 網(wǎng)校09年醫(yī)師資格搜狐訪談實(shí)錄

更多信息訪問：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試頻道 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試論壇 醫(yī)師考試博客