2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：肝膿腫

　　肝膿腫

　　【肝膿腫】： 臨床常見(jiàn)的有【細(xì)菌性肝膿腫】和阿米巴性肝膿腫。

　　【細(xì)菌性肝膿腫】： 由化膿性細(xì)菌引起的，故亦稱(chēng)化膿性肝膿腫。

　　【病因 】：最常見(jiàn)的致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌，類(lèi)桿菌屬。

　　【病原菌侵入肝的途徑】

　　1. 膽道：膽囊炎，各種原因引起的膽管炎。

　　2. 門(mén)靜脈：腹腔感染，腸道感染，痣核感染，臍部感染。

　　3. 肝動(dòng)脈：全身性感染，如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，肺炎和癰等。

　　4. 淋巴系統(tǒng)：肝臨近器官感染，如胃、十二指腸穿孔、膈下膿腫等。

　　5. 開(kāi)放性肝損傷。

　　【病理】

　　1. 化膿性細(xì)菌入侵后，引起局部炎癥改變，或形成單個(gè)或多個(gè)小膿腫。

　　2. 經(jīng)治療，小膿腫多能吸收機(jī)化。如治療無(wú)效，多個(gè)小膿腫可融合成一個(gè)或數(shù)個(gè)較大的膿腫。

　　3. 由于肝血運(yùn)豐富，在肝膿腫形成發(fā)展過(guò)程中，大量毒素被吸收后呈現(xiàn)較嚴(yán)重的毒血癥狀。

　　4. 當(dāng)膿腫進(jìn)入慢性期，膿腔周?chē)庋拷M織增生，纖維化，在臨床上表現(xiàn)為毒血癥狀減輕或消失。肝膿腫可向膈下、腹腔或胸腔穿破引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1. 寒顫和高熱：馳張熱

　　2. 肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛、胸痛、右肩部放散痛。

　　3. 乏力、食欲不振、惡心和嘔吐。

　　4. 體征：

　?、佟「螀^(qū)壓痛，肝腫大，叩擊痛。

　　②　相應(yīng)體表部位可有皮膚紅腫。

　?、邸∮腋蜗虏磕撃[時(shí)可有右季肋部飽滿(mǎn)，可觸及腫大的肝臟或波動(dòng)性腫塊，右上腹部可有肌緊張。

　?、堋↑S疸：一旦出現(xiàn)黃疸表示肝損害重，預(yù)后不良。

　　【診斷】

　　1. 根據(jù)全身或膽道感染等病史;

　　2. 臨床表現(xiàn);

　　3. WBC↑，核左移，中毒顆粒;

　　4. 肝功能：轉(zhuǎn)氨酶↑，堿性磷酸酶↑，膽紅素↑

　　5. 急性期血液培養(yǎng)16%陽(yáng)性

　　6. X線(xiàn)：肝影增大，右膈肌抬高、活動(dòng)受限，右下肺不張、胸腔積液。少數(shù)產(chǎn)氣性細(xì)菌感染或與支氣管穿通的膿腫內(nèi)可見(jiàn)到氣液面。

　　7. B超(首選的檢查)：部位、大小、變化及指導(dǎo)治療。

　　8. CT、MRI，肝動(dòng)脈造影

　　【并發(fā)癥】：

　?、佟‰跸履撃[

　　②　膿胸

　?、邸≈夤苄啬く?/P>

　?、堋≈夤苣懐?/P>

　?、荨⌒陌e膿

　?、蕖「鼓ぱ?/P>

　　【治療】：

　　1. 非手術(shù)治療 ：

　　Ø 【適應(yīng)證】：急性期肝局限性炎癥，膿腫未形成或多發(fā)性小膿腫。

　　①　全身支持;

　?、凇〈髣┝靠股兀簯?yīng)廣譜，明確病原菌首選敏感抗生素。

　　③　門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈內(nèi)置導(dǎo)管應(yīng)用抗生素。

　?、堋≥^大的膿腫在B超引導(dǎo)下穿刺吸膿后膿腔內(nèi)注入抗生素。

　?、荨〈┐讨霉埽阂?、沖洗、注入抗生素。

　　2. 手術(shù)治療：

　?、佟?膿腫切開(kāi)引流術(shù)：

　　Ø 【適應(yīng)證】：大膿腫;有穿破可能;引起腹膜炎、膿胸;膽源性肝膿腫;慢性肝膿腫，在應(yīng)用抗生素治療的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。

　?、凇?肝切除術(shù)

　　Ø 【適應(yīng)證】：慢性厚壁膿腫切開(kāi)引流后膿腫壁不塌陷、而留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈;肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多性肝膿腫，且該肝葉已嚴(yán)重破壞，失去正常功能者，可行肝葉切除術(shù)。

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