2014內科主治醫(yī)師考試輔導：原發(fā)骨髓纖維化的治療

　　2014內科主治醫(yī)師考試輔導之原發(fā)骨髓纖維化的治療，環(huán)球網校醫(yī)學考試網搜集整理相關考試輔導資料供考生們參考，希望對大家有所幫助。

　　原發(fā)骨髓纖維化的治療主要是支持治療。包括輸血。血小板增多可以給與羥基脲。低危、無癥狀的患者可以觀察不予治療。

　　藥物治療

　　JAK1和JAK2抑制劑，ruxolitinib(Jakafi)：基于COMFORT-1和COMFORT-2試驗的結果，2011年11月美國食品和藥物管理局(FDA)批準該藥用于治療骨髓纖維化。

　　前期COMFORT-1試驗中，中危-2或高危骨髓纖維化患者隨機分為ruxolitinib(15mg或20mg口服，每日兩次)和安慰劑兩組。主要終點是用CT或MRI評估治療24周時脾臟體積縮小≥35%的患者比例。最終達到這一療效終點的患者比例為41.9%，安慰劑組只有0.7%。最常見的不良事件為腹部疼痛(10.3%)、血小板減少(34.2%)、疲勞(25.2%)、貧血(31%)、腹瀉(23.2%)和外周水腫(18.7%)。

　　COMFORT-II試驗是一項隨機的III期研究，比較ruxolitinib與當前最有效治療方法治療原發(fā)和繼發(fā)性骨髓纖維化患者的療效。主要終點是治療48周由MRI評價脾臟體積減少35%的患者的比例。結果提示達到主要終點的有效率為28%，而其他治療組為0%。最常見的不良反應為血小板減少、貧血、腹瀉和水腫(8.7 %)。

　　進一步的隨訪顯示ruxolitinib提高了骨髓纖維化患者的總體生存時間。

　　其他藥物如羥基脲、干擾素、克拉屈濱、白消安主也常用于控制白細胞增多、血小板增多或臟器腫大。應用時應注意毒性。

　　干擾素可以替代羥基脲治療。特別是在<45歲的年輕患者?？傮w反應率為50%。在血細胞增多的患者療效好。

　　強烈化療可以用于誘導疾病緩解。但是并不能獲得血液學緩解，不能改變疾病進程。

　　雄激素和糖皮質激素可以用于治療嚴重貧血和用于改善癥狀。治療有效率約為30%。

　　沙利度胺聯(lián)合潑尼松：低劑量沙利度胺(50mg)聯(lián)合潑尼松比高劑量沙利度胺副作用減低。但是治療過程中部分患者白細胞或血小板計數(shù)顯著增加，通常發(fā)生在4-8周，此時可能需要額外的降細胞治療。低劑量的沙利度胺聯(lián)合強的松治療21例有癥狀的骨髓纖維化患者，臨床有效率為62%(13例)。10例患者存在紅細胞輸血依賴，7(70%)例改善和4(40%)例不再輸血依賴。8例伴血小板減少的患者(血小板計數(shù)<100×10/L)，6(75%) 例血小板計數(shù)升高≥50%。21例患者中4例(19%)脾臟大小減少50%以上。

　　來那度胺可以用于治療多發(fā)性骨髓瘤和骨髓增生異常綜合征中的5q-綜合征。研究顯示：來那度胺的治療68例癥狀性骨髓纖維化患者，貧血的總體反應率為22%;脾大為33%;血小板減少為50%。

　　新的治療骨髓纖維化的藥物正在研究中。包括法尼基轉移酶抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑、血管內皮生長因子抑制劑和Janus激酶2(JAK2)抑制劑。

　　雖然沙利度胺和來那度胺可以緩解骨髓纖維化患者貧血，但是周圍神經病變及骨髓抑制的副作用限制了它們的應用。新一代的免疫調節(jié)劑――Pomalidomide可以減低毒性并增強抗腫瘤和免疫調節(jié)的作用。

　　Pomalidomide可以有效治療骨髓纖維化相關貧血。II期多中心，隨機，雙盲研究設計了4個研究組，包括pomalidomide 2mg/d加安慰劑，pomalidomide 2mg/d加強的松，pomalidomide 0.5mg/d加強的松，和強的松加安慰劑。pomalidomide持續(xù)給藥28天為一療程共12個療程。在前3個療程后，強的松從30mg/d開始減量。84例骨髓纖維化相關貧血患者進行了隨機，20例患者獲得了療效，其中15例不再輸血依賴。有效率在4個組分別為23%，16%，36%和19%。療效反應達到3.2-16.9個月。伴或不伴JAK2基因突變和細胞遺傳學異常并不影響療效。3級以上毒性罕見，包括：中性粒細胞減少(9%，16%，5 %和5%)、血小板減少(14%，16%，9%和5%)和血栓形成(9%，5%，0%和0%)。

　　骨髓纖維化的患者Akt/mTOR通路也有活化。mTOR抑制劑依維莫司高?；蛑形５脑l(fā)或繼發(fā)骨髓纖維化的I/II期、II期臨床研究顯示了很好的療效和低毒性。臨床反應與JAK2 V617F突變量無關。而已知mTOR作用的CCDN1 mRNA和磷酸化p70s6k水平，以及WT1基因水平可能與療效相關。

　　異基因造血干細胞移植

　　異基因造血干細胞移植是原發(fā)骨髓纖維化的根治性治療手段。骨髓纖維化在異基因移植后可以回退，有移植后獲得持久緩解的報道。但是血紅蛋白<10 g/dl、核型異常、骨硬化癥和老年是移植的不良預后因素。以HLA相合同胞作為供者的移植，1年的死亡率為30%。最近研究顯示，非清髓性移植可能降低早期死亡率從而提高總體療效。

　　脾切除術

　　脾切除術可以用于治療門靜脈高壓癥、輸血依賴的進展性貧血或羥基脲治療無效的癥狀性脾大。脾切除術還用于嚴重的血小板減少。但是，療效并不持續(xù)。骨髓纖維化的患者脾切除術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，包括：感染、出血和血栓。死亡率在9%-38%不等。脾切除術后還可能會出現(xiàn)明顯的肝腫大和血小板增多癥。據(jù)報道脾切除術后AML的轉化率升高，可達55%，而未進行脾切除術的患者只有27%。脾切除術是骨髓纖維化轉化為AML的獨立的危險因素。

　　放療

　　放療可用于治療有癥狀的髓外造血。也用于治療腫瘤或骨膜炎引發(fā)的疼痛。脾區(qū)照射對脾大或脾梗死有治療反應，但是療效短暫(中位療效持續(xù)時間為6個月)。脾照射后，25%的患者可能會出現(xiàn)持續(xù)的全血細胞減少。此外，脾區(qū)放療后進行脾切除術，發(fā)生腹腔內出血的風險非常高。因此，只在無手術適應癥的患者進行脾區(qū)放療。

相關推薦：2014年內科主治醫(yī)師考試輔導：周期性癱瘓臨床表現(xiàn)

編輯推薦：

主治醫(yī)師職稱輔導報名

環(huán)球網校醫(yī)學考試網2014年主治醫(yī)師類別考試保過輔導協(xié)議條款

衛(wèi)生資格考試輔導軟件