2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十四章考點(diǎn)復(fù)習(xí)
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第十四章 腹瀉病(環(huán)球網(wǎng)校提供2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十四章腹瀉病考點(diǎn)復(fù)習(xí))
腹瀉?。菏且唤M由多病原,多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。是我國(guó)嬰幼兒最常見的疾病之一。
6個(gè)月-2歲嬰幼兒發(fā)病率高,是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一。
非感染因素:
?、?飲食因素:
喂養(yǎng)不當(dāng):食物質(zhì)和量的變化(過早喂淀粉和脂肪食物);
過敏性腹瀉:對(duì)牛奶或大豆過敏;
原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶,主要是乳糖酶缺乏或活性降低。
?、?氣候因素:
冷-腸蠕動(dòng)增強(qiáng);
熱-消化液、胃酸分泌減少,或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。
腹瀉的發(fā)病機(jī)制:
?、?滲透性腹瀉:腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì);病毒性腸炎;
?、?分泌性腹瀉:腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多;腸毒素性腸炎;
?、?滲出性腹瀉:炎癥所致的液體大量滲出;侵襲性腸炎;
?、?“腸道功能異常”性腹瀉:腸道運(yùn)動(dòng)功能異常。非感染性腹瀉。
腹瀉的臨床表現(xiàn):
臨床分期:急性<2周;遷延性2周-2個(gè)月;慢性>2個(gè)月;
?、?輕型腹瀉:常由飲食因素和腸道外感染所致;
腹瀉次數(shù)增多,稀便或水樣便,黃色或黃綠色,味酸,常見白色或黃白色奶瓣和泡沫;
無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)及全身中毒癥狀,多在數(shù)日內(nèi)痊愈。
?、?重型腹瀉:多由腸道內(nèi)感染引起;消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂
消化道癥狀:食欲低下,常有嘔吐,嚴(yán)重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁,大便每日10多次,多為黃色水樣或蛋花樣便,含少量粘液;
全身中毒癥狀:精神萎靡,煩躁不安,意識(shí)朦朧,甚至昏迷。
明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào):
輕-中度脫水--等滲脫水;重度脫水--低滲脫水;高滲脫水少見;
輕、中、重度脫水程度的鑒別:
觀察指標(biāo) |
輕 |
中 |
重 |
精神狀態(tài) |
稍差不安 |
煩躁萎靡 |
淡漠昏睡 |
前囟眼窩 |
稍凹 |
明顯凹 |
深凹 |
皮膚彈性 |
稍差 |
明顯差 |
極差 |
口腔粘膜 |
稍干 |
干燥蒼白 |
干燥發(fā)灰 |
淚(哭時(shí)) |
有 |
淚少 |
無(wú)淚 |
尿量 |
稍少 |
明顯少 |
極少無(wú)尿 |
脈搏 |
正常 |
稍弱 |
細(xì)數(shù) |
血壓 |
正常 |
稍低 |
下降 |
心音 |
正常 |
略鈍 |
低鈍 |
四肢皮膚 |
溫暖 |
稍涼 |
厥冷 |
體液丟失 |
50ml/kg |
50-100ml/kg |
100-150ml/kg |
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代謝性酸中毒:
原因:a.腹瀉丟失大量堿性腸液(環(huán)球網(wǎng)校提供2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十四章腹瀉病考點(diǎn)復(fù)習(xí));
b.進(jìn)食少,腸吸收不良,熱能不足使機(jī)體得不到正常能量供應(yīng)導(dǎo)致脂肪分解增加,產(chǎn)生大量酮體;
c.脫水時(shí)血容量減少,血液濃縮,血流緩慢,組織缺氧導(dǎo)致無(wú)氧酵解增多,乳酸堆積;
d.脫水使腎血流量減少,腎排酸能力下降,酸性代謝產(chǎn)物堆積。
患兒出現(xiàn)精神不振、口唇櫻紅、呼吸深大、呼出氣涼有丙酮味等癥狀;
低鉀血癥、低鈣血癥和低鎂血癥。
輪狀病毒腸炎(秋季腹瀉):
?、?秋、冬季嬰幼兒腹瀉最常見的病原;
?、?多發(fā)生在6-24月的嬰幼兒;
?、?起病急,常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀,無(wú)明顯感染中毒癥狀;
④ 病初1-2天常發(fā)生嘔吐,隨后出現(xiàn)腹瀉;大便次數(shù)多、量多,水分多,黃色水樣或蛋花樣便帶少量粘液,無(wú)腥臭味;
?、?常伴脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂;
?、?可侵犯多個(gè)臟器,如心肌、腦;產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;
?、?自限性病程,一般3-8天,少數(shù)較長(zhǎng);
?、?大便常規(guī)偶有少量白細(xì)胞,感染后1-3天既有大量病毒自大便中排出;
侵襲性細(xì)菌引起的腸炎:
① 全年均可發(fā)病,多見于夏季;
?、?通常急性起病,伴有高熱,甚至驚厥;
③ 腹瀉頻繁,大便呈粘液狀,帶膿血,有腥臭味;
?、?常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重;
?、?可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識(shí)改變,甚至感染性休克;
⑥ 大便鏡檢有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞;
?、?糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。
抗生素誘發(fā)的腸炎:
?、?金黃色葡萄球菌腸炎:
繼發(fā)于大量應(yīng)用抗生素之后或慢性疾病基礎(chǔ)上。
典型大便為暗綠色,量多帶粘液,少數(shù)為血便。
⑵ 偽膜性小腸結(jié)腸炎:
重癥者頻瀉,黃綠色水樣便,可有假膜排出,為壞死毒素致腸粘膜壞死所形成的假膜;
?、?真菌性腸炎
多為白色念珠菌所致;2歲以下嬰兒多見;病程遷延,常伴鵝口瘡;大便次數(shù)增多,黃色稀便,泡沫較多帶粘液,有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊 (菌落);大便鏡檢有真菌孢子和菌絲;真菌培養(yǎng)。
腹瀉的鑒別診斷:
1. 大便無(wú)或偶見少量白細(xì)胞者:
?、?生理性腹瀉:
① 多見于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒;
?、?外觀虛胖,常伴有濕疹;
?、?生后不久即瀉,除大便次數(shù)增多外,無(wú)其他癥狀;生長(zhǎng)發(fā)育不受影響;
④ 添加輔食后,大便轉(zhuǎn)為正常。
⑵ 導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾?。?/p>
乳糖酶缺乏、原發(fā)性膽酸吸收不良等、過敏性腹瀉;
2. 大便有較多白細(xì)胞者:
⑴ 細(xì)菌性痢疾:常有接觸史,起病急,全身癥狀重,排膿血便伴里急后重,大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞,大便細(xì)菌培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)可確診;
?、?壞死性腸炎:
① 中毒癥狀重:腹痛腹脹,頻繁嘔吐,高熱;
② 大便:暗紅色糊狀,漸出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便;
③ 腹部X線:呈小腸限局性充氣擴(kuò)張,腸間隙增寬,腸壁積氣;
腹瀉的治療原則:調(diào)整和繼續(xù)飲食,不提倡禁食;預(yù)防和糾正脫水;合理用藥;
加強(qiáng)護(hù)理,對(duì)癥治療,預(yù)防并發(fā)癥。
糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡:
?、?口服補(bǔ)液:
口服補(bǔ)液鹽(ORS)用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水;
新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒不宜口服補(bǔ)液。
口服補(bǔ)液鹽(ORS)配方:
NaCl:3.5g;NaHCO2:2.5g;枸櫞酸鉀:1.5g;葡萄糖:20g;加水至1000ml。
配方為2/3張,含鉀濃度0.15%;
輕度脫水口服液量50-80ml/kg,中度脫水80-100 ml/kg,于8-12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足;
⑵ 靜脈補(bǔ)液:適用于中或重度脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒;
第一天補(bǔ)液:
常用靜脈補(bǔ)液混合溶液的配制比例:
溶液種類 |
0.9%NaCl |
5-10%Glu |
1.4%NaHCO3 |
張力 |
2:1等張液 |
2份 |
|
1份 |
1 |
2:3:1液 |
2 |
3 |
1 |
1/2 |
4:3:2液 |
4 |
3 |
2 |
2/3 |
1:4液 |
1 |
4 |
|
1/5 |
生理維持液 |
1 |
4(0.15%KCL) |
1/3 |
1/3 |
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三判定:脫水程度、性質(zhì)、有否電解質(zhì)紊亂及酸中毒循環(huán)障礙;
三確定:補(bǔ)液總量、溶液種類、輸液速度;
三原則:先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀;
?、?補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量
累積損失量:自發(fā)病以來(lái)累積損失的液體量;
繼續(xù)損失量:指補(bǔ)液治療過程中,因嘔吐、腹瀉、胃腸引流等液體的繼續(xù)丟失量(環(huán)球網(wǎng)校提供2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十四章腹瀉病考點(diǎn)復(fù)習(xí));
生理需要量:包括顯性失水(尿60%、大便5%)和不顯性失水(皮膚和肺丟失)35%;
輕度脫水:90-120ml/kg;中度脫水:120-150 ml/kg;重度脫水:150-180 ml/kg;
|
累積損失量 |
繼續(xù)損失量 |
生理需要量 |
總量(ml/kg) |
輕度脫水 |
50 |
10-30 |
60-80 |
90-120 |
中度脫水 |
50-100 |
10-30 |
60-80 |
120-150 |
重度脫水 |
100-120 |
10-30 |
60-80 |
150-180 |
?、?溶液種類:
a. 累積損失量:
等滲性脫水:1/2張,常用1:1液;
低滲性脫水:2/3張,常用4:3:2液;
高滲性脫水:1/3-1/5張;
如臨床判定脫水困難,則按等滲脫水處理。
b. 繼續(xù)損失量:繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量,1/2-1/3張液體,常用1:1液、1:2液。
c. 生理需要量:排尿排便含水,出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失,1/3-1/5張液體,常用生理維持液體。
③ 補(bǔ)液速度:取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度,對(duì)重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容,20ml/kg等滲含鈉液,30-60分鐘內(nèi)快速輸入;
累積損失量(扣除擴(kuò)容液量)在8-12h內(nèi)補(bǔ)完,約每小時(shí)8-10ml/kg;
脫水糾正后,補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)速度宜減慢,于12-16h內(nèi)補(bǔ)完,每小時(shí)5ml/kg;
④ 糾正酸中毒:PH<7.3時(shí)靜脈補(bǔ)堿性液體, 首選碳酸氫鈉。
⑤ 糾正低鉀:
有尿補(bǔ)鉀,或來(lái)院前6小時(shí)內(nèi)有尿即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀;
補(bǔ)鉀濃度< 0.3%;
每日靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間,不應(yīng)少于8小時(shí);
切忌將鉀鹽靜推,否則導(dǎo)致高鉀血癥,危及生命;
鉀為細(xì)胞內(nèi)離子,為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀,靜脈補(bǔ)鉀需4 - 6天。
?、?糾正低血鈣、低血鎂:
一般不須常規(guī)補(bǔ)鈣,有佝僂病或營(yíng)養(yǎng)不良的患兒應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充,能口服者口服;
低血鈣:10%葡萄糖酸鈣(每次1-2ml/kg,最大量≤10ml)加葡萄糖稀釋后緩慢靜推;
低血鎂:25%硫酸鎂每次0.1mg/kg深部肌注,每6h一次,每日3-4次,癥狀緩解后停用。
第二天補(bǔ)液:
主要補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量,繼續(xù)補(bǔ)鉀,供給熱量。
?、?生理需要量:1/5張(1:4)含鈉液補(bǔ)充,60-80ml/ kg·d;
?、?繼續(xù)損失量:“丟多少補(bǔ)多少,隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)”,1/2-1/3張含鈉液補(bǔ)充,10-40ml/kg·d;
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