2017中西醫(yī)助理醫(yī)師考試中西醫(yī)臨床婦科學分章節(jié)重點筆記第一章

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　　第一章 女性生殖系統(tǒng)解剖

　　第一節(jié)　骨盆

　　骨盆：骶骨(sacrum)　尾骨(coccyx)　髖骨(coxae)：髂骨(ilium)、坐骨(ischium)、恥骨(pubis)

　　一、骨盆的類型：分四種類型

　　(一)女型(gynecoid type)：入口呈橫橢圓形，入口橫徑>前后徑，恥骨弓較寬，兩側(cè)坐骨棘間徑≥10cm。最常見，為女性正常骨盆。

　　(二)扁平型(platypelloid type)：入口前后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。骶骨直向后翹或深弧形，骨盆淺，較常見。

　　(三)類人猿型(anthropoid type)：入口呈長橢圓形，入口、中骨盆和出口橫徑均較短，前后徑長。兩側(cè)壁稍內(nèi)聚，坐骨棘較突出，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨較直，骨盆深。較少見。

　　(四)男型(android type)：骨盆入口呈三角形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，坐骨棘突出，恥骨弓窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，出口后矢狀徑較短。骨盆呈漏斗形，常造成難產(chǎn)。

　　臨床上所見多混合型骨盆。骨盆的形態(tài)、大小與種族差異以及生長發(fā)育還受遺傳、營養(yǎng)和激素的影響。

　　二、骨盆平面和徑線

　　(一)骨盆入口平面

　　呈橫橢圓形　　前：恥骨聯(lián)合上緣　　　　兩側(cè)：髂恥緣　　后：骶岬上緣

　　4條徑線。

　　(1)入口前后徑(真結(jié)合徑)：恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm。

　　(2)入口橫徑：兩側(cè)髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm。

　　(二)中骨盆平面

　　為骨盆最小平面。

　　前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。

　　中骨盆橫徑：(坐骨棘間徑)。兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm。

　　(三)骨盆出口平面

　　由兩個不同平面的三角形所組成。

　　底邊：坐骨結(jié)節(jié)間徑。

　　前三角平面頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支.

　　后三角平面頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。

　　出口平面有4條徑線：

　　(1)出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)出口橫徑：(坐骨結(jié)節(jié)間徑)。兩坐骨結(jié)節(jié)前端內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值平均9cm。

　　(3)前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm。

　　(4)后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。

　　若出口橫徑短與出口后矢狀徑之和>15cm時，正常大小的胎兒通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

　　骨盆軸和骨盆傾斜度

　　三、骨盆與分娩相關(guān)的解剖特點

　　骨盆以髂恥線為界分為——假骨盆及真骨盆。

　　假骨盆與產(chǎn)道無關(guān)，但徑線長短關(guān)系到真骨盆的大小。測量假骨盆的徑線作為了解真骨盆的參考。

　　真骨盆(骨產(chǎn)道)是胎兒出娩通道。

　　真骨盆：骨盆入口與骨盆出口。出口和入口之間為骨盆腔。

　　骨盆腔后壁：骶骨、尾骨，坐骨、坐骨棘、坐骨切跡及其韌帶。

　　前壁：恥骨聯(lián)合。

　　(1)坐骨棘肛診或陰道診可觸及

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　　第二節(jié)　骨盆底

　　一、骨盆底

　　由多層肌肉和筋膜組成。兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前緣的連線將骨盆底分為

　　前部：尿生殖三角;　后部：肛門三角。

　　骨盆底由外向內(nèi)分為3層。

　　(一)外層

　　淺層筋膜與肌肉：會陰皮膚、皮下組織、會陰淺筋膜。

　　淺肌肉層(3對肌肉及一括約肌)：①球海綿體肌;②坐骨海綿體肌;③會陰淺橫肌;④肛門外括約肌。

　　(二)中層

　　泌尿生殖膈

　　(三)內(nèi)層

　　盆膈，由肛提肌、筋膜組成是支托盆內(nèi)臟器的最主要成分。肛提肌：①恥尾肌;②髂骨肌;③坐尾肌。肛提肌有加強盆底托力的作用。

　　二、會陰

　　陰道口與肛門之間的軟組織(皮膚、肌肉及筋膜)，也是骨盆底的一部分。

　　會陰體厚3～4cm，呈楔狀，由皮膚、皮下脂肪，會陰中心腱聯(lián)合一對肛提肌和筋膜。會陰淺橫肌、球海綿體肌和肛門外括約肌亦與此腱會合。

　　例題：

　　1.會陰側(cè)切時會切到哪些盆底肌肉(B)

　　A.會陰深橫肌、坐骨海綿體肌、恥尾肌　　B.會陰深橫肌、球海綿體肌、恥尾肌

　　C.尿生殖膈下筋膜、會陰深橫肌、髂尾肌　　D.會陰淺橫肌、會陰深橫肌、坐尾肌

　　E.球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰深橫肌

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　　第三節(jié)　外生殖器

　　一、外陰的范圍和組成

　　兩股內(nèi)側(cè)從恥骨聯(lián)合到會陰之間的組織。

　　外陰組成：

　　(一)陰阜

　　(二)大陰唇：兩側(cè)大陰唇前端為子宮圓韌帶終點。

　　特點：皮下脂肪層含有豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)，受傷后易出血形成血腫。

　　(三)小陰唇：富含神經(jīng)末梢，非常敏感。

　　(四)陰蒂：具有勃起性。陰蒂頭，富含神經(jīng)末梢，極敏感。

　　(五)陰道前庭：為兩側(cè)小陰唇之間的菱形區(qū)。

　　1.前庭球(球海綿體)具有勃起性的靜脈叢組成。

　　2.前庭大腺(巴多林腺)：大陰唇后部，被球海綿體肌覆蓋，如黃豆大。腺管向內(nèi)開口于小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi)。正常不能觸及。當腺管口閉塞，形成囊腫或膿腫。

　　3.尿道口：

　　4.陰道口及處女膜

　　第四節(jié)　內(nèi)生殖器

　　一、內(nèi)生殖器及其功能

　　陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

　　(一)陰道：

　　陰道壁由粘膜、肌層和纖維組織構(gòu)成。

　　特點：

　　橫紋皺襞，伸展性大。

　　陰道粘膜由復層鱗狀上皮細胞覆蓋，無腺體。

　　受性激素影響有周期性變化。

　　陰道壁富有靜脈叢，損傷后易出血或形成血腫。

　　后穹隆最深，與盆腔最低部位的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經(jīng)此處穿刺或引流。

　　(二)子宮：

　　1.形態(tài)：倒置梨形，重量50g，長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm，容量約5ml。

　　(1)宮體與宮頸的比例嬰兒期為1：2，成年婦女為2：1，老人為1：1

　　(2)宮體與宮頸之間最狹窄的部分——子宮峽部，非孕期長1cm。上端因解剖上較狹窄，稱解剖學內(nèi)口;其下端此處由宮腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸粘膜，稱組織學內(nèi)口。

　　(3)妊娠末期子宮峽部伸展達7～10cm　　→子宮下段。

　　2.組織結(jié)構(gòu)：宮體和宮頸的結(jié)構(gòu)不同。

　　宮體：子宮內(nèi)膜、肌層和漿膜層(臟腹膜)。

　　(1)子宮內(nèi)膜：功能層和基底層。

　　肌層由平滑肌束及彈力纖維組成，肌束外縱，內(nèi)環(huán)，中交叉。

　　(2)臟層腹膜：膀胱子宮陷凹，直腸子宮陷凹(道格拉斯陷凹)為盆腔最低部位。

　　宮頸：長3cm　由結(jié)締組織、少量平滑肌、血管及彈力纖維構(gòu)成。

　　(3)宮頸的特點：

　　①宮頸管粘膜：單層高柱狀上皮

　?、趯m頸陰道部：復層鱗狀上皮

　　③宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交接——宮頸癌的好發(fā)部位。

　?、軐m頸管粘膜也受性激素影響發(fā)生周期性變化。

　　3.子宮位置

　　正常位置呈輕度前傾前屈位，靠子宮韌帶及骨盆底肌和筋膜的支托作用。

　　子宮韌帶：4對

　　(1)圓韌帶：維持子宮呈前傾。

　　(2)闊韌帶：限制子宮向兩側(cè)傾倒。闊韌帶中有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管。子宮動靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過。

　　(3)主韌帶(宮頸橫韌帶)：固定宮頸位置，保持子宮不致下垂的主要結(jié)構(gòu)。

　　(4)宮骶韌帶：維持子宮前傾位置。

　　上述韌帶、骨盆底肌和筋膜薄弱或受損傷，可導致子宮脫垂。

　　(三)輸卵管和卵巢

　　1.輸卵管

　　(1)全長8～14cm，是精子與卵子相遇的場所，受精卵由輸卵管向子宮腔運行。按輸卵管的形態(tài)可分為4部分：

　　(2)間質(zhì)部(3)峽部(4)壺腹部(5)漏斗部或傘部，游離端呈漏斗狀，有“拾卵”作用。

　　輸卵管壁粘膜層，由單層高柱狀上皮覆蓋。

　　輸卵管肌肉的收縮和粘膜上皮細胞受性激素的影響而有周期性變化。

　　2.卵巢

　　(1)產(chǎn)生卵子及性激素，成年婦女的卵巢約4cm×3cm×1cm大，重5～6g。

　　(2)骨盆漏斗韌帶

　　(3)卵巢固有韌帶

　　卵巢表面無腹膜，有單層立方上皮覆蓋—生發(fā)上皮。

　　皮質(zhì)與髓質(zhì)：皮質(zhì)在外其中有數(shù)以萬計的原始卵泡，髓質(zhì)內(nèi)無卵泡。

　　二、內(nèi)生殖器與臨近器官的關(guān)系

　　(一)尿道：由于女性尿道短而直，接近陰道，易引起泌尿系統(tǒng)感染。

　　(二)膀胱：其大小、形狀可因其充盈狀態(tài)及臨近器官的情況而變化。

　　(三)輸尿管：分腰段，盆段。盆段輸尿管在宮頸部外側(cè)約2cm處，在子宮動脈下方與之交叉，經(jīng)陰道側(cè)穹隆頂端繞向前內(nèi)方，穿越主韌帶前方的輸尿管隧道，進入膀胱底。

　　(四)直腸：婦科手術(shù)及分娩處理時應注意避免損傷肛管、直腸。

　　(五)闌尾：婦女患闌尾炎時有可能累及子宮附件，應注意鑒別診斷。妊娠期闌尾位置可隨妊娠月份增加而向上外方移位。

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　　第五節(jié)　女性生殖系統(tǒng)血管和淋巴

　　一、盆腔血管來源與分支

　　(一)動脈

　　卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈及陰部內(nèi)動脈。

　　1.卵巢動脈：右腎動脈自腹主動脈分出，左側(cè)可來自左腎動脈，左卵巢靜脈回流至左腎靜脈。

　　2.子宮動脈：為髂內(nèi)動脈前干的分支，在子宮頸外側(cè)約2cm處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣

　　3.陰道動脈：為髂內(nèi)動脈前干分支，陰道上段由子宮動脈宮頸-陰道支供應，中段由陰道動脈供應，下段主要由陰部內(nèi)動脈和痔中動脈供應。

　　4.陰部內(nèi)動脈：為髂內(nèi)動脈前干終支，并分出4支：①痔下動脈;②會陰動脈;③陰唇動脈;④陰蒂動脈。

　　(二)靜脈

　　盆腔靜脈均與同名動脈伴行，在相應器官及其周圍形成靜脈叢，互相吻合，故盆腔靜脈感染容易蔓延。卵巢靜脈出卵巢門后形成靜脈叢，與同名動脈伴行，右側(cè)匯入下腔靜脈，左側(cè)匯入左腎靜脈。

　　二、盆腔淋巴分布與各器官淋巴管的流經(jīng)方向

　　主要分為外生殖器淋巴與內(nèi)生殖器淋巴

　　(一)內(nèi)生殖器淋巴

　　內(nèi)生殖器淋巴分為3組：A.髂淋巴組：髂總、髂外和髂內(nèi);B.腰淋巴組;C.骶前淋巴

　　陰道下段的淋巴—→腹股溝淋巴結(jié)。

　　陰道上段淋巴、宮頸—→大部匯入閉孔淋巴結(jié)與髂內(nèi)淋巴結(jié);小部入髂外淋巴結(jié)，并經(jīng)宮骶韌帶入骶前淋巴結(jié)。

　　子宮體及底部淋巴與輸卵管、卵巢淋巴均輸入腰淋巴結(jié);子宮體兩側(cè)淋巴可沿圓韌帶進入腹股溝淺淋巴結(jié)。

　　(二)外生殖器淋巴

　　1.外生殖器淋巴分為深淺兩部分，均匯入髂淋巴組。

　　腹股溝淺淋巴結(jié)：外生殖器、會陰、陰道下段及肛門部

　　會陰及下肢的淋巴：其輸出管經(jīng)股卵圓窩入腹股溝深淋巴結(jié)。

　　2.腹股溝深淋巴結(jié)：陰蒂、股靜脈區(qū)淋巴及腹股溝淺淋巴。腹股溝深淋巴結(jié)所匯集的淋巴，又注入髂外、閉孔、閉孔窩、髂內(nèi)等淋巴結(jié)，再轉(zhuǎn)至髂總淋巴結(jié)。

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