2017中西醫(yī)助理醫(yī)師考試中西醫(yī)臨床婦科學(xué)分章節(jié)重點筆記第三章

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　　第三章 妊娠

　　第一節(jié)　受精與著床

　　(1)精子獲能的主要部位是子宮和輸卵管

　　(2)卵子在輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處等待受精

　　(3)受精發(fā)生在排卵后12小時內(nèi)

　　(4)受精過程需24小時

　　(5)已獲能的精子穿過次級卵母細(xì)胞透明帶—受精開始

　　(6)卵原核與精原核融合—受精完成

　　卵子→輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處→待受精→精子獲能→穿過次級卵母細(xì)胞透明帶→受精的開始→卵原核與精原核融合→受精完成→受精卵有絲分裂→向?qū)m腔移動→受精后第4日→進(jìn)入宮腔→受精后第6～7日→著床。

　　一、著床必須具備的條件：

　　1.透明帶消失

　　2.囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞

　　3.囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育

　　4.有足夠數(shù)量的孕酮。

　　二、受精卵著床后，內(nèi)膜發(fā)生蛻膜變，按蛻膜與受精卵的部位關(guān)系，將蛻膜分為：

　　1.底蛻膜：胎盤的母體部分。

　　2.包蛻膜：覆蓋在囊胚上面的蛻膜。約在妊娠12周因羊膜腔明顯增大，使包蛻膜和真蛻膜相貼近，宮腔消失。

　　3.真蛻膜(壁蛻膜)：指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋宮腔的蛻膜。

　　第二節(jié)　胎兒附屬物的形成及其功能

　　胎兒附屬物：胎盤、胎膜、臍帶和羊水。

　　一、胎盤的形成

　　胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜(也稱叢密絨毛膜)和底蛻膜構(gòu)成。

　　1.羊膜

　　構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的最內(nèi)層。

　　2.葉狀絨毛膜

　　構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的主要部分。在受精后第3周，絨毛內(nèi)血管形成，建立胎兒胎盤循環(huán)。

　　母兒間的物質(zhì)交換在胎兒小葉的絨毛間隙處進(jìn)行。

　　絨毛組織結(jié)構(gòu)：足月胎盤的絨毛滋養(yǎng)層主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞組成，滋養(yǎng)層的內(nèi)層為基底膜，有胎盤屏障作用。

　　3.底蛻膜

　　構(gòu)成胎盤的母體部分。

　　二、胎盤的功能

　　胎盤內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)交換的部位——血管合體膜。

　　(一)血管合體膜：

　　1.合體滋養(yǎng)細(xì)胞

　　2.合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜

　　3.絨毛間質(zhì)

　　4.毛細(xì)血管基底膜

　　5.毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

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　　(二)胎盤功能：

　　1.氣體交換　　2.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)3.排除胎兒代謝產(chǎn)物　　4.防御功能　5.合成功能

　　1.氣體交換

　　O2及CO2簡單擴(kuò)散進(jìn)行交換，CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過絨毛間隙直接向母體迅速擴(kuò)散。

　　2.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)

　　替代胎兒消化系統(tǒng)的功能。

　　(1)葡萄糖——能量來源——易化擴(kuò)散——通過胎盤

　　(2)氨基酸——主動運輸——通過胎盤

　　(3)電解質(zhì)及維生素——主動運輸方式——通過胎盤

　　(4)胎盤中多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶。分解或合成物質(zhì)——供給胎兒。

　　3.排除胎兒代謝產(chǎn)物

　　替代胎兒泌尿系統(tǒng)的功能

　　胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤由母體排出體外。

　　4.防御功能

　　胎盤的屏障作用有限。

　　(1)各種病毒(如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等)可通過胎盤。

　　(2)小分子量藥物通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。

　　(3)細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，感染胎兒。

　　(4)母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。

　　5.合成功能

　　合成激素(蛋白激素和甾體激素)和酶。

　　A.蛋白激素：HCG、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素。

　　甾體激素：雌激素、孕激素。

　　B.酶:縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

　　(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)：合體滋養(yǎng)細(xì)胞——妊娠8～10周血清達(dá)最高峰——持續(xù)1～2周后下降——產(chǎn)后2周內(nèi)消失。

　　HCG在受精后10日左右即可用放免測定法(RIA)自母體血清中測出，診斷早孕最敏感方法之一。

　　HCG的主要功能有：

　?、僮饔糜谠陆?jīng)黃體，延長黃體壽命，使其成為妊娠黃體。

　?、贖CGβ亞基有促卵泡成熟、促甲狀腺活性及促睪丸間質(zhì)細(xì)胞活性。

　?、叟c絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)合用誘發(fā)排卵。

　　(2)胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生。于妊娠5～6周用放免法在母血中測出，并維持至分娩。

　　HPL的主要功能有：

　?、倥c胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用乳腺腺泡，促進(jìn)腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作準(zhǔn)備;?、诖僖葝u素生成，增加蛋白質(zhì)合成;?、弁ㄟ^脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，成為胎兒的主要能源和蛋白合成的能源。是促進(jìn)胎兒發(fā)育的重要“代謝調(diào)節(jié)因子”。

　　(3)雌激素：來自胎盤及卵巢。

　　妊娠早期，黃體→雌二醇、雌酮。

　?、儆谌焉?0周后→胎盤→多量雌激素。

　?、诖迫记吧砦镔|(zhì)可由母體和胎兒腎上腺及肝產(chǎn)生，是胎盤合成雌三醇的主要來源。

　　(4)孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產(chǎn)生，妊娠8～10周合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。

　　三、胎膜及臍帶

　　1.胎膜　胎膜由絨毛膜和羊膜組成。

　　2.臍帶　　足月胎兒臍帶長30～70cm，臍帶中央有一條臍靜脈、兩條臍動脈。

　　四、羊水

　　1.羊水的來源

　　(1)妊娠早期的羊水，母血經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液。

　　(2)妊娠中期后，胎兒尿液成為羊水的重要來源。

　　(3)足月胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡。

　　2.羊水的吸收　　約50%由胎膜完成。足月胎兒每日吞咽羊水500～700ml，臍帶每小時能吸收羊水40～50ml。

　　3.母體、胎兒、羊水三者間的液體平衡

　　(1)母兒間的液體交換——胎盤，每小時3600ml。

　　(2)母體與羊水的交換——胎膜。

　　(3)羊水與胎兒的交換，通過胎兒消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚等。

　　4.羊水量、性狀及成分

　　(1)羊水量：妊娠38周約1000ml。妊娠足月羊水量約800ml。

　　(2)羊水性狀及成分：孕早期無色透明，晚孕羊水略混濁有上皮細(xì)胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細(xì)胞、清蛋白、尿酸鹽等。羊水中含有大量激素(包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盤生乳素、絨毛膜促性腺激素等)和酶。

　　5.羊水的功能

　　(1)保護(hù)胎兒 　　(2)保護(hù)母體

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　　第三節(jié)　妊娠期母體變化

　　一、生殖系統(tǒng)及乳房的變化

　　(1)子宮體：

　　子宮底部增長最快，子宮下段次之，子宮頸最少。主要是子宮肌細(xì)胞肥大胞漿內(nèi)充滿了有收縮活性的肌動蛋白和肌漿球蛋白。

　　妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，特點為稀發(fā)和不對稱，無疼痛感覺，稱為Braxton Hicks收縮。

　　(2)子宮峽部：妊娠12周以后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，形成子宮下段，臨產(chǎn)后可伸展至7～10cm。

　　(3)宮頸：于妊娠早期充血、水腫，致使外觀肥大、著色及變軟。宮頸粘液分泌量增多。臨產(chǎn)時，宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴(kuò)張。

　　2.卵巢：略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。

　　3.輸卵管：妊娠期輸卵管伸長，可見蛻膜反應(yīng)。

　　4.陰道：充血水腫呈紫藍(lán)色，皺襞增多，伸展性增加。陰道上皮細(xì)胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH值降低，

　　5.外陰：外陰皮膚增厚，大陰唇內(nèi)血管增多及結(jié)締組織變松軟，故伸展性增加。

　　6.乳房的變化：乳房于妊娠早期開始增大，充血。腺泡增生使乳房較硬韌。乳頭增大變黑，易勃起。乳暈變黑。

　　二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

　　1.心臟

　　心臟向左、向上、向前移位，心濁界稍擴(kuò)大。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加10%，心率每分鐘增加10～15次。心尖部聞及柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音。

　　2.心搏量

　　心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周達(dá)高峰。

　　3.血壓

　　在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高,脈壓稍增大。

　　4.靜脈壓

　　下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，靜脈擴(kuò)張，易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。

　　三、血液的變化

　　1.血容量

　　血容量于妊娠32～34周達(dá)高峰，增加30%～45%，平均增加1500ml。

　　2.血液成分

　　(1)紅細(xì)胞：紅細(xì)胞比容降低至0.31～0.34。為適應(yīng)紅細(xì)胞增加和胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要，易缺鐵。

　　(2)白細(xì)胞：從妊娠7～8周開始增加，妊娠30周達(dá)高峰，主要為中性粒細(xì)胞增多。

　　(3)凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，僅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有減少。妊娠晚期凝血酶原時間及凝血活酶時間輕度縮短。妊娠期纖維蛋白溶酶原增加，優(yōu)球蛋白溶解時間延長，妊娠期間纖溶活性降低。

　　(4)血漿蛋白：主要是清蛋白減少。

　　四、泌尿系統(tǒng)的變化

　　腎血漿流量及腎小球濾過率增加，代謝產(chǎn)物排泄增多。

　　妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴(kuò)張、增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，尿液逆流易患急性腎盂腎炎。

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