2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學泌尿系統(tǒng)疾病考點速記

　　第二節(jié) 急性腎小球腎炎

　　是指一組由不同病因所致的感染后免疫反應引起的急性雙腎彌漫性炎性病變，典型的病理特點是：毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，電鏡下可見電子致密物在上皮細胞下“駝峰狀”沉積。臨床表現(xiàn)為急性起病，以水腫、血尿(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學泌尿系統(tǒng)疾病考點速記)、少尿、高血壓為特征。絕大多數(shù)急性腎炎為A組β溶血性鏈球菌(致腎炎株)感染所引起。

　　(二)臨床表現(xiàn)：本病為感染后免疫炎性反應，故起病前常有前驅(qū)感染，呼吸道感染前驅(qū)期多為1～2周，皮膚感染前驅(qū)期稍長，約2～3周。本病起病年齡多發(fā)于5～10歲兒童。主要表現(xiàn)：

　　1.典型病例：

　　(1)表現(xiàn)為水腫、少尿，水腫常為最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫漸蔓及全身，為非凹陷性水腫。

　　(2)血尿：肉眼血尿。

　　(3)高血壓，學齡前兒童大于120/80mmHg 學齡兒童大于130/90mmHg。

　　2.嚴重病例表現(xiàn)為：

　　(1)嚴重循環(huán)充血：由于腎小球濾過率降低致水鈉潴留，血容量增加出現(xiàn)循環(huán)充血，表現(xiàn)酷似心力衰竭，但此時患兒心搏出量正?；蛟黾樱呐K泵功能正常。

　　(2)高血壓腦?。翰糠謬乐夭±蜓獕杭眲≡龈咧履X血管痙攣或充血擴張而致腦水腫，發(fā)生高血壓腦病。

　　(3)急性腎功能不全。

　　3.非典型病例：部分急性腎炎可表現(xiàn)為：

　　(1)腎外癥狀性腎炎：尿呈輕微改變或尿常規(guī)正常。

　　(2)具腎病表現(xiàn)的急性腎炎：以急性腎炎起病，但水腫、大量蛋白尿突出，甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。該類型腎炎診斷主要依據(jù)前驅(qū)鏈球菌感染史，血液補體C3下降幫助診斷。4.實驗室檢查：尿蛋白+～+++;尿鏡檢可見紅細胞;可有透明、顆粒或紅細胞管型;血沉快;ASO10～14天開始升高，3～5 周達高峰，3～6個月恢復正常。補體C3下降，8周恢復。尿素氮和肌酐可升高。

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　　(三)診斷和鑒別診斷：

　　急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù)：

　　1.前驅(qū)感染史。

　　2.表現(xiàn)為血尿(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學泌尿系統(tǒng)疾病考點速記)、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)血尿伴蛋白尿，可見顆?；蛲该鞴苄?。

　　3.血清補體下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。

　　鑒別：

　　1)慢性腎炎急性發(fā)作：嚴重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，尿比重常低或固定低比重尿。

　　2)急進性腎炎：數(shù)周內(nèi)進行性腎功能不全可幫助鑒別，表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。

　　3)急性尿路感染：尿紅細胞伴白細胞及膿細胞。

　　4)膜增生性腎炎：血清補體持續(xù)下降(大于8周)。

　　5)IgA腎?。褐饕苑磸桶l(fā)作性血尿為主要表現(xiàn)，ASO、C3往往正常。

　　6)繼發(fā)性腎炎：狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關腎炎等。

　　(四)治療：本病為自限性疾病。

　　1.休息：急性期需臥床休息1～2周，至肉眼血尿消失，水腫減輕，血壓正常方可下床輕微活動;血沉正常可以上學;尿沉渣細胞絕對計數(shù)正常后，方可恢復體力活動。

　　2.飲食：對水腫高血壓者應限鹽及水。

　　3.抗感染：可選用青霉素7～10天。

　　4.對癥治療：1)利尿2)降血壓用鈣拮和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用。

　　5.嚴重循環(huán)充血的治療：用呋塞米(速尿)注射，表現(xiàn)為肺水腫者可適當加用硝普鈉。

　　6.高血壓腦病的治療：可選用硝普鈉靜滴。伴驚厥者及時止痙，給予安定，苯巴比妥等。

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　　第三節(jié) 腎病綜合征

　　小兒腎病綜合征是由于多種原因引起腎小球基底膜通透性增加，導致血蛋白從尿中丟失，引起一系列病理生理改變的臨床綜合征。小兒時期90%為原發(fā)性腎病綜合征(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學泌尿系統(tǒng)疾病考點速記)。

　　臨床特點：

　　1)大量蛋白尿：尿蛋白排泄>50mg/(kg·d)。

　　2)低蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L。

　　3) 高脂血癥：膽固醇>5.7mmol/L。

　　4) 明顯水腫。

　　以大量蛋白尿及低蛋白血癥為診斷的必備條件。

　　(1)臨床分型：

　　我國兒科將原發(fā)性腎病綜合征分為單純性和腎炎性腎病兩型

　?、倌驒z查紅細胞超過10個/高倍視野(指兩周三次尿沉渣檢查);

　?、诜磸统霈F(xiàn)高血壓;

　?、鄢掷m(xù)性氮質(zhì)血癥，排除血容量不足所致;

　　④血總補體或C3反復降低。

　　凡腎病綜合征表現(xiàn)并具有以上四項之一項或多項者診斷為腎炎性腎病，不具備以上條件者為單純性腎病。

　　(2)病理分型：

　　原發(fā)性腎病綜合征的主要病理改變在腎小球，微小病變型最常見。

　　(3)按糖皮質(zhì)激素療效分型：

　　①激素敏感型腎?。簼娔崴烧?guī)治療≤8周尿蛋白轉(zhuǎn)陰;

　?、诩に啬退幮湍I病：潑尼松正規(guī)治療8周后尿蛋白仍陽性者;

　?、奂に匾蕾囆湍I?。簩に孛舾?，但減量或停藥1個月內(nèi)復發(fā)，重復2次以上者;

　?、苣I病復發(fā)和頻復發(fā)：復發(fā)(包括反復)是指尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽>2周。頻復發(fā)是指腎病病程中復發(fā)或反復≥2次，或1年內(nèi)≥3次。

　　(二)臨床表現(xiàn)：

　　單純性腎病多發(fā)生于2～7歲，腎炎性腎病多發(fā)生于7歲以上。起病多見于感染后誘發(fā)，水腫輕重不一，多從眼瞼水腫開始，呈下行性，蔓延至雙下肢，呈凹陷性水腫，可伴腹水及胸水，嚴重水腫患兒于大腿和上臂內(nèi)側(cè)及腹壁皮膚可見皮膚白紋或紫紋。

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　　(三)并發(fā)癥

　　1.感染：由于免疫球蛋白從尿中丟失，機體合成不足及細胞免疫功能紊亂，補體功能不足、蛋白營養(yǎng)不良、水腫、免疫抑制劑的應用，故腎病綜合征患兒易患感染(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學泌尿系統(tǒng)疾病考點速記)。

　　2.電解質(zhì)紊亂：最常見為低鉀、低鈉及低鈣血癥。

　　3.血栓形成：腎病綜合征高凝狀態(tài)致血栓形成發(fā)生率較高，常見腎靜脈血栓，臨床表現(xiàn)主要有腰痛、腎區(qū)叩擊痛、肉眼血尿，有些患兒可能突發(fā)急性腎功能衰竭，B超下有些可見單腎增大。腎病綜合征并發(fā)血栓形成原因很多。

　　4.低血容量休克：因血漿白蛋白降低使血漿膠體滲透壓下降使患兒高度水腫，故本病常有血容量相對不足，加上長期忌鹽，如伴有急劇體液丟失(如嘔吐、腹瀉、大劑量利尿等)即可能出現(xiàn)低血容量休克。

　　5.急性腎功能損傷：部分病人在病程中出現(xiàn)急性腎衰竭或腎小管功能障礙。

　　(四)診斷：

　　凡具備“三高一低”四大特征。

　　(五)治療：

　　1.一般治療：

　　(1)休息。

　　(2)飲食：低鹽(1～2g/d)飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，注意補充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。

　　(3)利尿劑應用

　　2.激素治療：

　　潑尼松中、長程療法：療程達6個月者為中程療法，達9個月者為長程療法。

　　3.細胞毒性藥物的使用

　　4.抗凝、溶栓治療。

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