關(guān)于《甘肅省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作實(shí)施細(xì)則》政策解讀

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為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)關(guān)于“加強(qiáng)醫(yī)�；鸨O(jiān)管”的精神實(shí)質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)�；鹗褂霉芾�，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保障參保人合法權(quán)益，結(jié)合我省工作實(shí)際，省醫(yī)保局聯(lián)合省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局制定了《甘肅省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作實(shí)施細(xì)則》。

一、制定背景

(一)國(guó)家部署情況

1.2020年4月，中央深改委會(huì)議審議通過《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)化了醫(yī)�；鸨O(jiān)管的頂層設(shè)計(jì)，提出“完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制”，將建立醫(yī)保支付資格管理制度明確為一項(xiàng)深化改革任務(wù)。

2.2023年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》(國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào))明確：“強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任、對(duì)相關(guān)責(zé)任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格”內(nèi)容，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員暫停醫(yī)保支付資格的要求。

3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十三條明確：賦予醫(yī)保部門“中止相關(guān)責(zé)任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)”的職權(quán)。

(二)實(shí)際工作需求

一是建立醫(yī)保支付資格管理制度是解決醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)實(shí)難題的迫切需要。近年來，在各級(jí)醫(yī)保部門持續(xù)高壓打擊之下，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止、面廣量大。究其原因，根本在于傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”，少部分違法違規(guī)人員覺得無關(guān)痛癢，有恃無恐。一方面，對(duì)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議影響群眾看病就醫(yī)，醫(yī)保部門在處罰時(shí)難免投鼠忌器。即便下決心對(duì)嚴(yán)重欺詐騙保的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，也容易對(duì)未參與騙保的醫(yī)務(wù)人員造成誤傷。另一方面，對(duì)欺詐騙保的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議雖然對(duì)群眾看病就醫(yī)影響較小，具有可操作性，但一些小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)改頭換面成本低，加之人員流動(dòng)性大，很容易變換執(zhí)業(yè)或就業(yè)單位。因此，有必要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管方式，精準(zhǔn)監(jiān)管到人，堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用醫(yī)�；鸬膬�(nèi)生動(dòng)力，將醫(yī)保支付資格管理制度作為應(yīng)對(duì)嚴(yán)峻復(fù)雜基金監(jiān)管形勢(shì)、維護(hù)醫(yī)保基金安全的治本之策。

二是建立醫(yī)保支付資格管理制度是最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、“治未病”的溯源治理之策。醫(yī)務(wù)人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)�；鹗褂面湕l的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)�；鸢踩闹匾α�。發(fā)揮好醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，能有效防止相當(dāng)一部分違法違規(guī)問題的發(fā)生，對(duì)于做好醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作十分重要。建立醫(yī)保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”對(duì)相關(guān)責(zé)任人員記分，既通過梯度記分達(dá)到警示教育目的，又避免記分范圍寬泛，暫�；蚪K止醫(yī)保支付資格僅針對(duì)部分嚴(yán)重的行為，有效發(fā)揮震懾作用，主動(dòng)約束手中“一支筆”。2025年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，明確“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位)以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員，依照《刑法》第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰”“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的國(guó)家工作人員，利用職務(wù)便利，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰”。因此，建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強(qiáng)自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。

二、文件依據(jù)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》(中華人民共和國(guó)主席令第九十四號(hào))、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào))、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào))等法律法規(guī)，以及《國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào))和《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號(hào))等政策規(guī)定，甘肅省醫(yī)保局、甘肅省衛(wèi)生健康委、甘肅省藥品監(jiān)管局聯(lián)合制定了《甘肅省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作實(shí)施細(xì)則》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》)。

三、主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》共設(shè)置11章六十四條，涉及總則、責(zé)任分工、協(xié)議管理、服務(wù)承諾、登記備案、記分規(guī)則、異議申訴、管理措施、整改修復(fù)、審核結(jié)算及附則等內(nèi)容。主要是對(duì)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào))和《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號(hào))要求細(xì)化的內(nèi)容進(jìn)行了明確。

第一章總則，主要為制定依據(jù)、適用范圍、原則及相關(guān)人員的范圍。同時(shí)，補(bǔ)充細(xì)化定點(diǎn)零售藥店相關(guān)人員范圍，增加了相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員(含執(zhí)業(yè)藥師)。

第二章責(zé)任分工，明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管行政部門，以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各方責(zé)任。

第三章協(xié)議管理，包括完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)工作落實(shí)情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定完善相關(guān)人員服務(wù)承諾書、記分處理通知書等文書;做好記分管理、信息核查等工作;相關(guān)人員獲得醫(yī)保支付資格的方式途徑;健全完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核機(jī)制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍等。

第四章服務(wù)承諾，包括作出服務(wù)承諾的內(nèi)容，明確出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照記分規(guī)則對(duì)相關(guān)人員記分。

第五章登記備案，明確了登記備案內(nèi)容，登記備案狀態(tài)(正常、暫停、終止)，正常的醫(yī)�；鹩枰越Y(jié)算，暫�；蚪K止的醫(yī)�；鸩挥杞Y(jié)算(急診、搶救等特殊情形除外)。同時(shí)，明確不具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)即不具備醫(yī)保支付資格。要求各級(jí)醫(yī)保部門不得設(shè)置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。

第六章記分規(guī)則，明確為“一人一檔”記分管理，相關(guān)人員記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。相關(guān)人員記分建立在醫(yī)保部門作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，并分別確定一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任確定應(yīng)充分聽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理意見。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四個(gè)檔次，均結(jié)合輕重層次及涉及的責(zé)任金額進(jìn)行記分，涉及欺詐騙取醫(yī)�；鸬�，對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，一次分別記10-12分。其中，對(duì)1-3分的記分情形進(jìn)行了補(bǔ)充細(xì)化，即：相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室違反《條例》第三十八條、第三十九條等醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)為但受到醫(yī)療保障行政部門作出免予行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，一次分別記1-3分。

第七章異議申訴，明確了相關(guān)人員對(duì)記分或資格狀態(tài)存在異議時(shí)的救濟(jì)渠道。

第八章管理措施，細(xì)化明確了對(duì)不同記分?jǐn)?shù)值情況的七種處理措施，其中3-8分期間的不予暫停資格，給予相應(yīng)整改學(xué)習(xí)、約談、通報(bào)處理;累計(jì)記分達(dá)到9-11分的，分別給予暫停1、3、5個(gè)月支付資格;單次記分達(dá)到9-11分的，分別給予暫停2、4、6個(gè)月支付資格;累計(jì)記分達(dá)到12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案;單次記分達(dá)到12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

明確多點(diǎn)執(zhí)業(yè)(就業(yè))相關(guān)人員，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫�；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫�；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)(就業(yè))地的，暫停或終止期限內(nèi)不予登記備案。

明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。實(shí)時(shí)將相關(guān)人員支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號(hào)平臺(tái)等方式公開，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購(gòu)藥等醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉。

第九章整改修復(fù)，細(xì)化新增了修復(fù)途徑，包括線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查、調(diào)研督導(dǎo)、實(shí)名舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為及參與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查活動(dòng)等進(jìn)行修復(fù)，符合規(guī)定的可以減免記分或縮減暫停結(jié)算期限。同時(shí)明確了修復(fù)提出時(shí)間及醫(yī)保經(jīng)辦辦理時(shí)限。

第十章審核結(jié)算，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)�；饘徍私Y(jié)算、督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)維護(hù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格狀態(tài)，并通過智能審核、人工審核等方式核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用。

第十一章附則，明確了《實(shí)施細(xì)則》時(shí)效等相關(guān)內(nèi)容。

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