2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考點解析及練習題之腦疝

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腦疝考點：

(1)分類

(2)常見病因

(3)臨床表現(xiàn)

(4)診斷與鑒別診斷

(5)處理原則

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一、A1

1、小腦幕裂孔疝時，疝入小腦幕裂孔的組織是

A、額葉內(nèi)側(cè)

B、顳葉溝回

C、頂下小葉

D、枕葉

E、小腦扁桃體

2、出現(xiàn)顳葉鉤回疝時，有定位意義的瞳孔變化是

A、患側(cè)瞳孔逐漸擴大

B、患側(cè)瞳孔逐漸縮小

C、雙側(cè)瞳孔散大

D、雙側(cè)瞳孔縮小

E、雙側(cè)瞳孔大小多變

3、搶救枕骨大孔疝(腦室系統(tǒng)擴大者)最有效的急救措施是

A、20%甘露醇250ml快速靜點

B、盡快行開顱減壓術(shù)

C、快速顱內(nèi)鉆孔穿刺，行腦脊液外引流術(shù)

D、快速靜點地塞米松20mg

E、高壓氧艙治療

4、急性顱內(nèi)壓增高.有腦疝征象時，應立即使用的最佳藥物是

A、25%山梨醇

B、20%甘露醇

C、50%葡萄糖

D、50%甘油

E、激素

5、枕骨大孔疝，常常是由于下列腦組織的哪一部分疝出枕骨大孔

A、小腦蚓部

B、大腦扣帶同

C、頂下小葉

D、顳葉溝回

E、小腦扁桃體

6、哪一項不是枕骨大孔疝的常見癥狀

A、劇烈頭痛，頻繁嘔吐

B、頸強

C、早期出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大

D、意識障礙

E、呼吸驟停發(fā)生早

7、哪一項不是枕骨大孔疝的常見病變

A、大腦半球腫瘤

B、小腦半球星形細胞瘤

C、第四腦室室管膜瘤

D、聽神經(jīng)瘤

E、腦干膠質(zhì)瘤

8、哪一項不是小腦幕裂孔疝常見的癥狀

A、意識障礙

B、一側(cè)面神經(jīng)麻痹

C、一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹

D、劇烈頭痛，頻繁嘔吐

E、血壓增高

9、最易形成小腦幕裂孔疝的是

A、額葉腫瘤

B、顳葉腫瘤

C、頂葉腫瘤

D、枕葉腫瘤

E、小腦腫瘤

10、搶救幕上腦疝時應首選(成人)

A、氣管切開

B、20%甘露醇250ml快速靜點

C、盡快行疝側(cè)去骨瓣減壓

D、立即行腦室穿刺和應用脫水藥物

E、以上全不是

11、小腦幕裂孔疝與枕骨大孔疝根本區(qū)別是

A、劇烈頭痛

B、頻繁嘔吐

C、意識障礙發(fā)生較早

D、呼吸驟停發(fā)生較早

E、血壓、脈搏、呼吸改變

12、小腦幕裂孔疝致一側(cè)瞳孔散大的原因是

A、動眼神經(jīng)核受壓

B、動眼神經(jīng)受壓

C、疝側(cè)中腦受壓

D、疝側(cè)橋腦受壓

E、疝側(cè)延髓受壓

13、后顱凹占位病人，發(fā)生腦危象時，最快而有效的急救措施是

A、靜脈快速靜點甘露醇

B、盡快切除后顱凹占位病變

C、立即行后顱凹減壓術(shù)

D、快速行腦室穿刺，腦脊液引流術(shù)

E、立即行冬眠物理降溫治療

14、枕骨大孔疝病人，其診斷要點是

A、昏迷，患側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱

B、四肢共濟障礙

C、四肢癱瘓

D、去腦強直發(fā)作

E、呼吸功能障礙早于意識障礙

二、A2

1、確診為小腦扁桃體疝的病人，下列哪些癥狀不是常見癥狀

A、劇烈頭痛，頻繁嘔吐

B、頸強

C、早期出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大

D、意識障礙

E、呼吸驟停發(fā)生早

2、患兒因腦積水顱內(nèi)壓增高，入院后，突然出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐后昏迷，此時最有效的措施是

A、快速靜點甘露醇

B、急行氣管切開術(shù)

C、立即行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)

D、高壓氧艙治療

E、急行開顱去骨瓣減壓術(shù)

3、顱內(nèi)壓增高病人，腰穿放腦脊液后，突然呼吸停止，其原因是

A、小腦扁桃體疝

B、顳葉海馬鉤回疝

C、腦室系統(tǒng)出血

D、顱內(nèi)壓過低

E、腦血管意外

4、病人患腦腫瘤，已形成枕骨大孔疝，可能是什么腫瘤

A、額葉腫瘤

B、顳葉腫瘤

C、頂葉腫瘤

D、枕葉腫瘤

E、小腦腫瘤

5、耳源性腦膿腫病人，CT證實為右顳膿腫，膿腫腔直徑5.5cm，出現(xiàn)昏迷，右瞳散大，采取最佳措施是

A、快速靜點甘露醇

B、快速靜點甘露醇，并行右顳肌下減壓術(shù)

C、快速靜點甘露醇，并行右顳膿腫穿刺抽膿

D、快速靜點甘露醇，并行雙側(cè)顳肌下減壓術(shù)

E、立即行膿腫切除術(shù)

6、患者已發(fā)生小腦幕切跡疝，顱壓急劇增高，病情急轉(zhuǎn)直下，其主要原因是

A、中腦受壓，腦脊液循環(huán)受阻

B、嚴重腦缺氧

C、嚴重腦水腫

D、呼吸循環(huán)紊亂

E、延髓受壓

三、A3/A4

1、45歲女患者，車禍頭部受傷，傷后即昏迷，入院后查體：中度昏迷，右側(cè)瞳孔散大，光反射消失，左上下肢病理征(+)

<1> 、首先采取措施是

A、給予止血藥物

B、20%甘露醇250ml靜點

C、給予抗生素預防感染

D、地塞米松20mg靜點

E、給予呼吸興奮劑

<2> 、采取檢查為

A、X線顱片

B、腦電圖

C、腦血管造影

D、CT

E、ECT

<3> 、根本治療措施為

A、冬眠物理降溫

B、脫水治療

C、止血，預防感染治療

D、氣管切開

E、血腫清除術(shù)

參考答案見下一頁

答案部分

一、A1

1、

【正確答案】 B

【答案解析】 小腦幕裂孔疝又稱小腦幕切跡疝，顳葉鉤回疝。常由幕上病變引起，是病灶側(cè)的顳葉鉤回部分的腦組織被擠入小腦幕裂孔內(nèi)，擠壓中腦腦池，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，進一步加重顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)。與枕骨大孔疝同屬常見腦疝。是顱內(nèi)壓增高的嚴重后果。

2、

【正確答案】 A

【答案解析】 動眼神經(jīng)走形于大腦后動脈下方，由于大腦后動脈向下牽拉，司眼內(nèi)肌調(diào)節(jié)的副交感纖維居于動眼神經(jīng)根的背側(cè)，受到牽拉的刺激后使同側(cè)瞳孔縮小。小腦幕切跡疝時，最初可用時間短暫的患側(cè)瞳孔縮小，因歷時短，常難以發(fā)現(xiàn)，繼后瞳孔常逐漸散大，光反應遲鈍、消失，說明動眼神經(jīng)背側(cè)部的副交感神經(jīng)纖維已受損。晚期則雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定不動。雙側(cè)疝牽拉雙側(cè)動眼神經(jīng)或中腦動眼神經(jīng)核受損時，引起雙側(cè)瞳孔同時或相繼擴大。

3、

【正確答案】 C

【答案解析】 枕骨大孔疝的特點是生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚。急性疝出者生命體征改變顯著，迅速發(fā)呼吸和循環(huán)障礙，先呼吸減慢，脈搏細速，血壓下降，很快出現(xiàn)潮式呼吸和呼吸停止。如不采取措施，不久心跳停止。故快速顱內(nèi)鉆孔穿刺，行腦脊液外引流術(shù)。

A是可以降顱壓，但是藥物作用有限度的，在減壓效果上沒有手術(shù)減壓效果好，當然在臨床急救中，肯定是需要在用甘露醇的同時，積極進行手術(shù)。

搶救枕骨大孔疝，需要在短時間內(nèi)迅速的降顱內(nèi)壓，考慮為C。腦脊液外引流術(shù)相對而言是最有效的。所以不必開顱減壓術(shù) 選項B排除。

4、

【正確答案】 B

【答案解析】 20%甘露醇是脫水劑，可以迅速有效的減緩顱內(nèi)壓;A也是可行的，山梨醇為甘露醇的異構(gòu)體，作用與甘露醇相似但較弱，本題要選最佳藥物，只能選一個，甘露醇更合適。

5、

【正確答案】 E

【答案解析】 枕骨大孔疝又叫小腦扁桃體疝，分為慢性疝出和急性疝出兩種，急性疝出多突然疝出或發(fā)生在慢性疝出的基礎上，延髓生命中樞遭受急性壓迫而功能衰竭，病人常迅速死亡。臨床表現(xiàn)為：枕下疼痛;顱內(nèi)壓升高;后組腦神經(jīng)受累;生命體征改變。

6、

【正確答案】 C

【答案解析】 本題目選C

枕骨大孔疝的特點是生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚。急性疝出者生命體征改變顯著，迅速發(fā)呼吸和循環(huán)障礙，先呼吸減慢，脈搏細速，血壓下降，很快出現(xiàn)潮式呼吸和呼吸停止。如不采取措施，不久心跳停止。

7、

【正確答案】 A

【答案解析】 本題選A 。

枕骨大孔疝是指小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔病出到頸椎管內(nèi)。多發(fā)生于顱后窩占位性病變，也見于小腦幕切跡疝晚期。

大腦半球腫瘤先造成小腦幕切跡疝，后造成枕骨大孔疝。故本題選A。

枕骨大孔疝又叫小腦扁桃體疝，分為慢性疝出和急性疝出兩種，急性疝出多突然疝出或發(fā)生在慢性疝出的基礎上，延髓生命中樞遭受急性壓迫而功能衰竭，病人常迅速死亡。臨床表現(xiàn)為：枕下疼痛;顱內(nèi)壓升高;后組腦神經(jīng)受累;生命體征改變。

8、

【正確答案】 B

【答案解析】 小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)

①顱內(nèi)壓增高的癥狀 ，表現(xiàn)為 血壓升高，劇烈頭痛、頻繁嘔吐及煩躁不安。

②意識障礙，隨著腦疝進展，病人可出現(xiàn)淺昏迷至深昏迷。

③瞳孔變化，早期患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激瞳孔縮小，這一過程時間較短，以后患側(cè)瞳孔逐漸開始散大、光反射減弱或消失，晚期可有雙側(cè)瞳孔散大。

④錐體束征，表現(xiàn)為對側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽性，嚴重時刻呈去腦強直狀態(tài)。

9、

【正確答案】 B

【答案解析】 小腦幕裂孔疝：是病灶側(cè)的顳葉溝回部分的腦組織被擠入小腦幕裂孔內(nèi)形成。因被擠入的腦組織是顳葉海馬溝回，所以，也稱顳葉(海馬)溝回疝。由于天幕上的腦組織被擠壓到天幕裂孔以下，使中腦動眼神經(jīng)、大腦后動脈受壓，血液循環(huán)受阻。病人常表現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，甚至昏迷。病灶側(cè)瞳孔先縮小，繼而逐漸散大，兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失，對側(cè)中樞性偏癱。

10、

【正確答案】 D

【答案解析】 幕上腦疝不像是枕骨大孔疝，會很快導致呼吸心跳的停止，而是為導致彌漫水腫壓迫腦組織，所以處理不一樣，應該解除水腫

腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的嚴重狀況，必須作緊急處理。除必要的病史詢問與體格檢查外，應 立即降顱內(nèi)壓治療由靜脈輸給高滲降顱內(nèi)壓藥物(如甘露醇)，以暫時緩解病情。然后進行必要的診斷性檢查以明確病變的性質(zhì)及部位，根據(jù)具體情況作手術(shù)，去除 病因。如病因一時不能明確或雖已查明病因但尚缺乏有效療法時，則可選擇下列姑息性手術(shù)來緩解增高的顱內(nèi)壓：

①腦室外引流術(shù)：可在短期內(nèi)有效地降低顱內(nèi)壓，暫時緩解病情。對有腦積水的病例效果特別顯著。

②減壓術(shù)：小腦幕切跡疝時可作頸肌下減壓術(shù)，枕骨大孔疝時可作枕下減壓術(shù)。這種減壓術(shù)常造成腦組織的大量膨出，對腦的功能損害較大，故非迫不得已不宜采用。

③腦脊液分流術(shù)：適用于有腦積水的病例，根據(jù)具體情況及條件可選用a腦室腦池分流術(shù);b腦室腹腔分流術(shù);c腦室心房分流術(shù)等。

④內(nèi)減壓術(shù)：在開顱術(shù)中遇到腦組織大量膨出，無法關閉腦腔時，不得不作部分腦葉切除以達到減壓目的。但這只能作為一種最后的方法來考慮。

11、

【正確答案】 C

【答案解析】 枕骨大孔疝：由于顱內(nèi)壓增高使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔疝入到頸椎管內(nèi)，同時部分小腦及延髓也可能疝入枕骨大孔。枕骨大孔疝形成后產(chǎn)生的變化：(一)疝出的小腦扁桃體發(fā)生充血、出血和水腫，致使延髓和頸髓上端受壓加重;慢性疝多可發(fā)生粘連，腦疝不易復位;

(二)延髓受壓，慢性腦疝可無明顯癥狀或癥狀輕微;急性延髓受壓常很快引起生命中樞衰竭，威脅病人生命;

(三)第四腦室中孔阻塞梗阻性腦積水，進一步促使腦疝加重。

因未壓迫腦橋及中腦，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故意識障礙發(fā)生較晚。

小腦幕切跡疝：腦組織在小腦幕切跡處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，影響網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，故意識障礙發(fā)生較早。

12、

【正確答案】 B

【答案解析】 小腦幕裂孔疝時因同側(cè)動眼神經(jīng)受壓而出現(xiàn)瞳孔擴大,光反應消失。

13、

【正確答案】 D

【答案解析】 顱后窩容積小，因此其代償緩沖容積也小，較小的占位病變即可使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔疝入頸椎管上端，造成：急/慢性延髓受壓;腦脊液循環(huán)障礙;疝出腦組織的改變(充血、水腫或出血)。 1、凡有枕骨大孔疝癥狀而診斷已明確者，宜盡早手術(shù)切除病變。 2、癥狀明顯有腦積水者，應及時作腦室穿刺并給予脫水劑，然后手術(shù)處理病變。 (注：腦室穿刺操作較開顱手術(shù)簡單而且對降顱內(nèi)壓有效) 3、對于呼吸驟停的病人，立即作氣管插管輔助呼吸，同時行腦室穿刺引流，靜脈內(nèi)推注脫水劑，并緊急開顱清除原發(fā)病變。故應行腦室穿刺，腦脊液引流術(shù)。

14、

【正確答案】 E

【答案解析】 枕骨大孔疝的特點是生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚。急性疝出者生命體征改變顯著，迅速發(fā)呼吸和循環(huán)障礙，先呼吸減慢，脈搏細速，血壓下降，很快出現(xiàn)潮式呼吸和呼吸停止。如不采取措施，不久心跳停止。

二、A2

1、

【正確答案】 C

【答案解析】 枕骨大孔疝又叫小腦扁桃體疝：發(fā)生后，延腦、顱神經(jīng)及血管被擠壓，延腦隨小腦扁桃體下移，呼吸、心跳等生命中樞受損，病人常突然出現(xiàn)呼吸停止，深度昏迷，四肢癱瘓，雙側(cè)瞳孔散大等，若搶救不及時，會很快死亡。

2、

【正確答案】 C

【答案解析】 通常側(cè)腦室引流是用于患者癥狀重，顱內(nèi)壓增高明顯的情形，該處理的效果優(yōu)于甘露醇，尤其在患者突發(fā)昏迷時優(yōu)先選擇側(cè)腦室穿刺引流術(shù)以迅速降低顱內(nèi)壓。腦室外引流術(shù)：可在短期內(nèi)有效地降低顱內(nèi)壓，暫時緩解病情。對有腦積水的病例效果特別顯著。

3、

【正確答案】 A

【答案解析】 小腦扁桃體鄰近延髓和枕骨大孔的兩側(cè)，當顱內(nèi)壓增高時，小腦扁桃體有可能受擠而嵌入枕骨大孔，造成小腦扁桃體疝(枕骨大孔疝)，壓迫延髓呼吸中樞，造成呼吸突停，危及生命。

4、

【正確答案】 E

【答案解析】 小腦扁桃體鄰近延髓和枕骨大孔的兩側(cè)，當顱內(nèi)壓增高時，小腦扁桃體有可能受擠而嵌入枕骨大孔，造成小腦扁桃體疝(枕骨大孔疝)，壓迫延髓呼吸中樞，造成呼吸突停，危及生命。

顳葉腫瘤，特別當腫瘤位于非優(yōu)勢半球內(nèi)時，往往早期很少有臨床癥狀，但可能引起抽搐性癲癇發(fā)作。顳葉深部的腫瘤可引起向?qū)?cè)的偏盲，復雜性部分性癲癇發(fā)作，或在抽搐性發(fā)作之前先有嗅幻覺或由復雜形象組成的視幻覺。累及優(yōu)勢半球顳葉表面的腫瘤可產(chǎn)生表達與感受混合性失語或言語困難，主要是命名性失語。

額葉腫瘤(通常是腦膜瘤或膠質(zhì)瘤;原發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤較少見)累及額葉凸面，往往引起進展性偏側(cè)輕癱，局限性或全身性癲癇發(fā)作與精神變化。癲癇發(fā)作可領先其他癥狀數(shù)月或數(shù)年。優(yōu)勢半球的腫瘤可伴有表達性失語癥。額葉底部的腫瘤(特別是嗅溝腦膜瘤)可引起同側(cè)的嗅覺喪失;額葉內(nèi)側(cè)面的腫瘤可引起尿急或尿失禁。若一側(cè)的額葉腫瘤通過胼胝體擴展至對側(cè)，累及雙側(cè)的額葉，則常見精神癥狀，尤其是注意缺失與淡漠，以及共濟失調(diào)性步態(tài)。

頂葉腫瘤可產(chǎn)生全身性抽搐發(fā)作或局限性感覺性癲癇發(fā)作。表皮的觸覺，痛覺與溫度覺并無障礙，但對側(cè)的形體辨別覺與其他皮層性感覺功能(如位置覺，二點辨別覺)則出現(xiàn)障礙。還可能出現(xiàn)向?qū)?cè)的同向偏盲，失用癥以及疾病失認癥(對身體上出現(xiàn)的功能障礙毫無認識)。對疾病的否認是一個特征性的癥狀。若腫瘤累及優(yōu)勢半球則可發(fā)生言語障礙，失寫與手指失認。

枕葉腫瘤通常引起對側(cè)象限性視野缺損或同向偏盲伴黃斑區(qū)回避?？捎谐榇ぐl(fā)作，在發(fā)作前可有閃光等單純的視幻覺，不出現(xiàn)復雜形象的視幻覺。

小腦腫瘤(通常為髓母細胞瘤，膠質(zhì)瘤，室管膜瘤或轉(zhuǎn)移瘤)，能阻礙腦脊液的循環(huán)，早期就有顱內(nèi)壓增高的癥狀出現(xiàn)。隨后出現(xiàn)共濟失調(diào)性步態(tài)，意向性震顫以及其他的小腦功能障礙體征。

5、

【正確答案】 C

【答案解析】 題干CT提示明確為右顳膿腫，故行膿腫穿刺抽膿，同時給予脫水劑降低其顱內(nèi)高壓。

6、

【正確答案】 A

【答案解析】 腦組織在小腦幕切跡處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴重時基底動脈進入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血，出血常為斑片狀，有時出血可沿神經(jīng)纖維走行方向達內(nèi)囊水平。由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對側(cè)偏癱，同側(cè)動眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。

三、A3/A4

1、

【正確答案】 B

【答案解析】 腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在做出腦疝診斷的同時應按顱內(nèi)壓增高處理原則快速靜滴甘露醇脫水，以緩解病情，確診后迅速完成開顱術(shù)前準備，盡快手術(shù)去除病因。

【正確答案】 D

【答案解析】 CT可以明確頭顱是否有骨折，顱內(nèi)是否有血腫，明確病因的解剖部位，為后期手術(shù)治療提供重要依據(jù)。

【正確答案】 E

【答案解析】 患者由車禍所致，目前處于昏迷常見原因是顱內(nèi)血腫，故因盡快明確病因后做血腫清除術(shù)。

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