2020臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師精神神經(jīng)科系統(tǒng)A3/A4型題（二）

【臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師精神神經(jīng)科系統(tǒng)A3/A4型題】

(1～3題共用題干)

材料：男，45歲。車禍致左枕部著地，當即意識喪失，送至附近醫(yī)院途中右側(cè)肢體間斷性抽搐伴噴射狀嘔吐3次。查體：P56次分，BP160/95mmHg，淺昏迷、躁動，右側(cè)瞳孔直徑約4mm，左側(cè)2mm;對光反射：左側(cè)存在，右側(cè)消失，左側(cè)肌力3級，右側(cè)肌力5級;左枕部頭皮血腫，頸項強直。

1.最主要的診斷是：

A.右額急性硬腦膜下血腫伴左小腦幕切跡疝

B.右額急性硬腦膜下血腫伴右小腦幕切跡疝

C.左額廣泛腦挫裂傷伴左小腦幕切跡疝

D.左額急性硬腦膜下血腫伴左小腦幕切跡疝

E.左額急性硬腦膜下血腫伴右小腦幕切跡疝

2.顱內(nèi)出血的來源是：

A.板障靜脈

B.腦表面小血管

C.下矢狀竇

D.橫竇

E.硬腦膜中動脈

3.優(yōu)先采取的處理措施是：

A.給予消炎藥和神經(jīng)營養(yǎng)藥

B.適量輸液和給予脫水劑

C.注射止血劑和輸血

D.制動并注射鎮(zhèn)靜劑

E.維持呼吸道通暢

(4～6題共用題干)

材料：男，17歲。騎摩托車時不慎摔倒，左顱頂著力，短暫昏迷后清醒。傷后30分鐘送醫(yī)院，急診頭顱CT示左顱頂顱骨骨折。2小時后頭痛加劇，逐漸昏迷，左側(cè)瞳孔散大，右側(cè)肢體癱瘓。

4.為明確診斷，應(yīng)首選的檢查是：

A.顱骨以及頸部正側(cè)位X線片

B.頸部CT

C.頭顱MRI

D.腦電圖

E.頭顱CT

5.首先考慮的診斷是：

A.頸椎損傷、頸髓受壓

B.腦挫裂傷、腦干損傷

C.急性硬腦膜外血腫、小腦幕切跡疝

D.急性硬腦膜下血腫、腦挫裂傷

E.急性硬腦膜下血腫、枕骨大孔疝

6.應(yīng)采取的有效治療措施是：

A.立即收入病房，觀察生命征變化

B.應(yīng)用抗生素

C.急診行血腫清除減壓術(shù)

D.立即應(yīng)用降顱壓藥物

E.急診行頸椎牽引術(shù)

(7～9題共用題干)

材料：女，35歲，近5年來間斷頭痛，每月發(fā)作1～2次，MRI示左頸腦內(nèi)蜂窩樣血管流空影，呈鍥形。

7.患者最可能的診斷是：

A.腦動靜脈畸形

B.動脈瘤

C.腦梗塞

D.腦腫瘤

E.腦先天性發(fā)育畸形

8.進一步最有價值的診斷方法應(yīng)選擇：

A.CT

B.CTA

C.MRA

D.DSA

E.超聲造影

9.該患者最佳治療方案是：

A.藥物栓塞

B.手術(shù)

C.射頻

D.血管內(nèi)介入治療

E.無需處理

(10～11題共用題干)

材料：男，56歲。飲酒史30余年。20年前下崗后飲酒量漸增加，每天白酒1斤，從未間斷。進食少，體型消瘦。能間斷外出打零工，生活基本正常。10年前常無故懷疑妻子有外遇。近2年記憶力明顯下降，易忘事。4天前患者被摩托車掩傷致脛骨骨析，住院擬行手術(shù)治療，故停酒3天。昨晚患者看見地板上有各種蟲子在爬，大喊大叫稱床底下著火了，緊張害怕。不認識愛人，不知道自己在什么地方。

10.該患者目前處于：

A.妄想狀態(tài)

B.譫妄狀態(tài)

C.躁狂狀態(tài)

D.幻覺狀態(tài)

E.癡呆狀態(tài)

11.對患者的治療不正確的是：

A.補充大量B族維生素

B.大劑量抗精神病藥物治療

C.給予保護性約束

D.苯二氮䓬類藥物替代治療

E.輸液營養(yǎng)支持治療

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【臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師精神神經(jīng)科系統(tǒng)參考答案】

1.B。解析：根據(jù)顱腦對沖傷的受傷機制(損傷發(fā)生在著力部位的對側(cè))，患者左枕部著地導(dǎo)致右額顳葉損傷(DE錯)，受傷后立即昏迷，沒有中間清醒期(硬腦膜下血腫多表現(xiàn)為持續(xù)昏迷)，噴射狀嘔吐3次(顱內(nèi)高壓表現(xiàn))，右側(cè)瞳孔直徑約4mm，左側(cè)2mm，右側(cè)對光反射消失(瞳孔正常直徑3～4mm，小腦幕切跡疝患側(cè)瞳孔縮小常為一過性，不易觀察到，隨病情進展患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失)考慮為右側(cè)小腦幕切跡疝，左側(cè)肌力3級，右側(cè)肌力5級(病變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹)(AC錯)。故診斷為右額急性硬腦膜下血腫伴右小腦幕切跡疝(B對)。

2.B。解析：①硬膜外血腫一腦膜中動脈;②硬膜下血腫—腦表面小血管(B對)，故本題選B;③腦出血一豆紋動脈。

3.B。解析：①優(yōu)先采取的處理措施，就是先干什么，先輸入神經(jīng)外科的萬能藥物一甘露醇(B對)，故本題選B。②然后下面一步，準備開顱手術(shù)。

4.E。解析：青少年男性患者，頭部外傷，短暫昏迷后清醒，之后再次陷入昏迷(急性硬膜外血腫的典型表現(xiàn))，左側(cè)瞳孔散大，右側(cè)肢體癱瘓(提示左側(cè)小腦幕切跡疝)，急診頭顱CT示左顳頂顱骨骨折(提示有顱內(nèi)血腫的可能)，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查，應(yīng)診斷為左顳頂急性硬膜外血腫合并小腦幕切跡疝。為明確診斷，首選的檢查為頭顱CT(E對)，CT掃描不僅可以直接顯示顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間呈雙凸鏡形或弓形的硬腦膜外血腫，還可了解腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位的程度等情況，對疾病的診斷和治療具有重要意義。顱骨以及頸部正側(cè)位X線片(A錯)主要用于顱蓋骨及頸椎骨折的診斷。頸部CT(B錯)可用于診斷頸椎骨折，但對于顱內(nèi)血腫無診斷價值。頭顱MRI(C錯)對顱內(nèi)軟組織顯像效果較好，主要用于顱腦腫瘤的診斷，對顱內(nèi)血腫的顯示效果不佳，故排除。腦電圖(D錯)主要用于癲癇及精神性疾病的的診斷。

5.C。解析：青少年男性患者，頭部外傷，短暫昏迷后清醒，之后再次陷入昏迷(急性硬膜外血腫的典型表現(xiàn))，左側(cè)瞳孔散大，右側(cè)肢體癱瘓(提示左側(cè)小腦幕切跡疝)，急診頭顱CT示左顳頂顱骨骨折(提示可能合并顱內(nèi)血腫)，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查，首先考慮的診斷為左顳頂急性硬膜外血腫合并小腦幕切跡疝(C對)。頸椎損傷、頸髓受壓(A錯)常表現(xiàn)為受傷平面以下對側(cè)感覺和運動功能障礙，一般無意識障礙、瞳孔改變等表現(xiàn)。腦挫裂傷表現(xiàn)傷后立即發(fā)生的意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，顱內(nèi)血腫大多合并有腦挫裂傷;腦干損傷表現(xiàn)為傷后立即昏迷并進行性加重，瞳孔大小多變，早期發(fā)生呼吸、循環(huán)功能衰竭，可出現(xiàn)去皮質(zhì)強直及雙側(cè)病理征陽性等表現(xiàn)(B錯)。急性硬腦膜下血腫(DE錯)多表現(xiàn)為傷后持續(xù)昏迷或昏迷進行性加重，無中間清醒期;枕骨大孔疝表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐，頸項強直，瞳孔可忽大忽小，呼吸、循環(huán)等生命體征紊亂出現(xiàn)較早。

6.C。解析：青少年男性患者，頭部外傷史(顱內(nèi)血腫的常見原因)。短暫昏迷后清醒，之后逐漸昏迷(昏迷→中間清醒或好轉(zhuǎn)→昏迷，為硬膜外血腫的典型表現(xiàn))。頭顱CT示左顳頂顱骨骨折。左側(cè)瞳孔散大，右側(cè)肢體癱瘓(小腦幕切跡疝的典型表現(xiàn))。綜合患者病史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查，應(yīng)診斷為左顳頂顱骨骨折;急性硬腦膜外血腫并發(fā)小腦幕切跡疝，應(yīng)采取的有效治療措施是急診行血腫清除減壓術(shù)(C對)，以降低顱內(nèi)壓，緩解病情。立即收入病房，觀察生命征變化(A錯)適用于傷后無明顯意識障礙，病情穩(wěn)定的顱內(nèi)壓增高的患者。應(yīng)用抗生素(B錯)可作為術(shù)前或術(shù)后的輔助治療，以預(yù)防感染，但不能緩解腦疝引起的癥狀。立即應(yīng)用降顱壓藥物(D錯)可以緩解顱內(nèi)壓增高的癥狀，為手術(shù)爭取時間，多作為急救措施。頸椎牽引術(shù)(E錯)主要用于治療神經(jīng)根型頸椎病，對硬膜外血腫引起的腦疝無治療效果。

7.A。解析：腦動靜脈畸形(AVM)是腦血管發(fā)育異常中最常見的一種，多在10～40歲發(fā)病，首發(fā)癥狀多為急性出血，半數(shù)以上患者有癲癇發(fā)作及間斷頭痛病史，頭痛可自行緩解，MRI檢查表現(xiàn)為楔形的“流空”血管影組成的團塊狀或斑塊狀病灶，邊界不規(guī)則，常可顯示粗大的供血動脈和引流靜脈進出血管團(流空效應(yīng))。本例患者中年女性，有間斷頭痛史，MRI示楔形的“流空”血管影，診斷為腦動靜脈畸形(A對)。動脈瘤(B錯)MRI表現(xiàn)為囊狀流空影。腦梗塞(C錯)MRI可發(fā)現(xiàn)梗死灶。腦腫瘤(D錯)MRI檢查主要見腦實質(zhì)占位性病變。腦先天發(fā)育畸形(E錯)MRI表現(xiàn)為腦組織的畸形結(jié)構(gòu)。

8.D。解析：本例患者中年女性，有間斷頭痛史，MRI示左頂枕腦內(nèi)蜂窩樣血管流空影，呈楔形，腦動靜脈畸形的可能性大。DSA(D對)即數(shù)字減影血管造影為腦血管病變的金標準，因而最有診斷價值。CT(A錯)檢查有骨偽影干擾分辨率，診斷效果不理想。CTA(B錯)即CT血管成像主要用于急診中的閉塞性血管病的診斷，一般狀況下其價值不及DSA。MRA(C錯)信號變化復(fù)雜，易產(chǎn)生偽影。超聲造影(E錯)依賴血流動力的改變，對于腦血流動力學改變不大的腦動靜脈畸形診斷意義不大。

9.D。解析：本例患者中年女性，有間斷頭痛史，MRI示左頂枕腦內(nèi)蜂窩樣血管流空影，呈楔形，診斷為腦動靜脈畸形。腦動靜脈畸形的治療目的是防止出血，減輕或糾正“腦盜血”，改善腦組織血供，緩解神經(jīng)功能障礙，控制癲癇，提高患者生活。目前的治療方法包括保守治療、顯微手術(shù)切除術(shù)、血管內(nèi)介入治療和立體定向放射治療。血管內(nèi)介入治療(D對)創(chuàng)傷小，安全性高，可以在檢查的同時進行治療，是最佳治療方案。藥物栓塞(A錯)屬于保守治療，只用于老年人及不能行介入或手術(shù)的患者。手術(shù)(B錯)創(chuàng)傷較大，技術(shù)要求高，不是最佳方案。射頻消融(C錯)不能解決動靜脈血管畸形的問題?；颊哂忻黠@的腦動靜脈畸形，并有間斷頭痛癥狀，無需處理(E錯)明顯不當。

10.B。解析：酒精戒斷后，容易出現(xiàn)震顫譫妄，譫妄又稱急性腦綜合征，主要以視幻覺為主。該患者，看見地板上有各種蟲子在爬，考慮診斷為：譫妄狀態(tài)(B對)，故本題選B。

11.B。解析：①患者處于譫妄狀態(tài)，可給予地西泮(苯二氮䓬類藥物)鎮(zhèn)靜(不選D)。②補充大量B族維生素、保護性約束、輸液營養(yǎng)支持治療等屬于一般的對癥支持治療(不選A、C、E)。③抗精神病藥物治療應(yīng)該是個體化的最低有效劑量起始，而非用大劑量(B錯)，故本題選B。

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