臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試病例分析模擬題下載（十八）

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　　病例分析：

　　男性，64歲，早上5點右側(cè)肢體麻木無力來急診，右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側(cè)Babinski征陽性，既往高血壓病史10年，血壓控制不好。CT見左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀低密度影。經(jīng)高露醇、抗血小板凝聚等治療，6天后癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)轉(zhuǎn)院進一步治療。

　　診斷為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞;高血壓。

　　診斷依據(jù)：

　　1.老年男性，高血壓病史十年。

　　2.臨床表現(xiàn)：右側(cè)肢體麻木無力，偏癱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側(cè)Babinski征陽性。為偏癱和偏身感覺障礙的局灶性神經(jīng)體征。

　　3.輔助檢查：CT見左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀低密度影。

　　鑒別診斷：

　　1.TIA :發(fā)病突然迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀體征數(shù)分鐘達到高峰持續(xù)數(shù)分鐘或者幾小時緩解不遺留后遺癥 反復(fù)發(fā)作每次發(fā)作癥狀相似

　　2.腦出血小量腦出血臨床表現(xiàn)和腦梗塞相同，頭顱CT可鑒別。

　　3.高血壓腦?。?/P>

　　進一步檢查：

　　1.TCD：了解顱內(nèi)外血管的血流情況。

　　2.頸部血管超聲。

　　3.必要時DSA.

　　4.頭顱MRI或者MRA。

　　治療原則

　　1.一般治療：維持生命體征，控制血壓。

　　2.復(fù)查頭顱CT 觀察病灶有無變化。

　　3.抗凝、抗血小板治療降纖治療。

　　4.營養(yǎng)腦細胞、腦保護治療。

　　5.病情穩(wěn)定后開始康復(fù)治療。

　　肺部聽診

　　手持聽診器胸件手勢正確，雙耳帶上聽診器，右手拇指與中指控制住聽診器胸件體，緊密而適應(yīng)置于聽診部位，不可隔衣聽。

　　聽診順序正確。順序為由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部，側(cè)胸部，背部，而且要在上下，左右對稱部位進行對比。

　　考生口述在正常人身上能聽到那些呼吸音，并能指出其部位。

　　支氣管呼吸音：在喉部，鎖骨上窩，背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近。

　　支氣管肺泡呼吸音：在胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛區(qū)第3、4胸椎水平，以及肺尖前后的肺野部位。

　　肺泡呼吸音：在其余的部位。

　　提問胸膜摩擦音的聽診位置?

　　胸膜摩擦音最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁。

　　肝臟觸診

　　1.考生操作

　　查體前，人文關(guān)懷，愛傷意識，告知相關(guān)事項。

　　單手觸診手法

　　被檢查者仰臥位，雙腿屈曲，考生站在右側(cè)，首先要雙手搓檫暖和(1分)，檢查者站在其右側(cè)，(1分)然后將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計肝下緣的下方(1分)，隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣(1分)，如此反復(fù)進行中手指不能離開腹壁，并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。

　　雙手觸診法

　　檢查者右手位置同單手觸診法(1分)，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右胸擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。(1分)

　　2)婦科腫瘤患者行手術(shù)治療，要求在前臂尚未洗手消毒的情況下，為患者做手術(shù)部位消毒;問為什么肚臍要反復(fù)消毒，碘酊和碘伏消毒有什么區(qū)別。

　　1.告知，人文關(guān)懷

　　穩(wěn)定患者情緒，告知患者配合的內(nèi)容

　　2.帶好帽子(頭發(fā)不能露出)，口罩(鼻子不能露出)，刷手(口述)

　　3.消毒區(qū)域正確

　　上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線之間的范圍

　　4.消毒方法順序正確

　　左手持盛有2.5%-3%的碘酊的消毒碗站患者右側(cè)，右手拿卵圓鉗夾住消毒棉球蘸適量消毒液，卵圓鉗的遠端一直保持最低。

　　以手術(shù)切口為中心，依次向周圍消毒至整個手術(shù)區(qū)，消毒一遍，待干后用70%的酒精消毒2遍，第一遍的消毒范圍不能超過碘酊涂擦的區(qū)域，第二遍最后行邊緣部脫碘。

　　5.消毒完畢，再用70%的酒精擦手一次。

　　考官提問：為什么肚臍要反復(fù)消毒，碘酊和碘伏消毒有什么區(qū)別。

　　因為肚臍的解剖結(jié)構(gòu)，常常積聚大量的污物，所以手術(shù)消毒開始時要先在肚臍倒上少許的消毒液，。

　　碘酊對皮膚的刺激較大，會引起劇烈疼痛。

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2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試病例分析題